《Current Opinion in Immunology》：Complement inhibition in pediatric ANCA-associated vasculitis
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抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）在儿童中是一种罕见但严重的疾病，与显著的发病率和治疗相关毒性有关。目前的治疗主要依赖高剂量糖皮质激素和传统免疫抑制剂，这可能会在儿科患者中引起显著的长期不良反应。对AAV发病机制理解的进展已确定替代补体途径，特别是C5a–C
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）在儿童中是一种罕见但严重的疾病，与显著的发病率和治疗相关毒性有关。目前的治疗主要依赖高剂量糖皮质激素和传统免疫抑制剂，这可能会在儿科患者中引起显著的长期不良反应。对AAV发病机制理解的进展已确定替代补体途径，特别是C5a–C5a受体轴，是炎症和血管损伤的关键驱动因素，从而推动了靶向补体的疗法的发展。尽管这些药物在成人中已显示出疗效和激素节约效应，但儿科证据仍局限于个案报告和小规模病例系列。现有数据表明，补体抑制剂可能是难治性疾病儿童的一个有前景的选择，尽管在剂量、长期安全性和可及性方面仍存担忧。本综述总结了当前证据，讨论了未满足的临床需求，并强调了协作儿科研究和专门临床试验的必要性。
引言
抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）包括一系列罕见但可能危及生命的炎症性疾病，累及小到中等的血管，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）1••, 2。在儿科人群中，AAV极为罕见，估计年发病率范围为每百万儿童0.45至6.4例 [1]。认识的提高和诊断意识的增强可能促进了报告病例数量的增加 [3]。
儿科起病的AAV通常表现为严重的临床表型，在疾病发病时主要器官受累频率高——特别是累及肾脏、呼吸道和上气道——3, 4。尽管生存率有所改善，但发病率仍然很高，且由疾病活动和治疗相关毒性共同驱动。
当前的管理策略主要依赖高剂量糖皮质激素联合传统免疫抑制药物 4, 5, 6。尽管这些治疗改善了预后，但它们与深远的不良反应有关，包括生长障碍、代谢紊乱、感染风险和长期器官损伤——这些问题在儿童中尤为关键 [7]。因此，对更靶向和毒性更小的治疗方法的迫切需求。
近年来对AAV发病机制的进展通过确定替代补体途径，特别是C5a–中性粒细胞轴，是炎症和血管损伤的关键驱动因素，重塑了治疗范式 8, 9, 10, 11。这些见解已经改变了成人AAV管理，但尚未系统地转化到儿科疾病。
章节摘要
AAV中的补体激活
AAV经典上被定义为一种"寡免疫"血管炎，因为在受累血管中免疫球蛋白或补体成分的沉积有限 [8]。这一范式被实验研究从根本上修正，这些研究证明了补体激活在疾病诱导中的关键作用 12, 13。
ANCA相关坏死性新月体性肾小球肾炎的小鼠模型显示，耗竭替代途径的关键成分——如C3或因子B——完全阻止了
靶向C5a–C5aR轴：成人AAV治疗的范式转变
鉴于替代补体途径——特别是C5a——在AAV中的核心致病作用，靶向该轴的治疗策略已实质性改变了成人的疾病管理 26••, 27。Avacopan是一种口服的选择性C5a受体（C5aR/CD88）拮抗剂，它抑制C5a介导的中性粒细胞激活而不阻断膜攻击复合物（C5b-9）的形成。这一药理学区别使avacopan与上游C5 区分开来。
儿科AAV：未满足的需求和治疗挑战
儿科AAV构成了重大治疗挑战，因缺乏儿科特定的基于证据的指南而更加复杂。因此，临床管理主要依赖从成人研究外推或源自专家共识的治疗策略 1••, 34。2021年，儿童关节炎和风湿病研究联盟（CARRA）召集了一个工作组，提出了儿科AAV的两个共识治疗方案 [5]。这些方案纳入了诱导治疗，包括
儿科AAV中的肾脏受累
肾脏受累，最常表现为急进性肾小球肾炎（RPGN），是AAV最严重的表现之一，是长期发病率和死亡率的主要决定因素，并存在进展为终末期肾病（ESKD）的实质性风险 [34]。肾脏疾病在儿科AAV亚型中高度普遍，影响75%–83%的GPA儿童和高达90%–94%的MPA儿童。MPA中的肾脏受累通常遵循更具侵袭性的病程，伴有
儿童中的补体抑制：当前证据
迄今为止，尚无随机对照试验评估补体抑制剂在儿科AAV中的应用，儿童被系统性地排除在补体抑制的主要临床研究之外 [1]。因此，儿科患者中可用的证据仅限于孤立的个案报告和小规模病例系列。
关于C5a受体阻断，少数报告描述了在患有严重或难治性疾病儿童中使用avacopan的情况。Ennis等人报告了一名患有GPA的儿童，伴有
未来方向
迫切需要明确且标准化的儿科AAV治疗策略，整合在成人中获批的靶向药物日益增长的可用性，同时仔细考虑与长期使用高剂量糖皮质激素相关的已知风险 38, 51。在儿童中，鉴于可能对生长、发育和长期器官功能产生终身后果，最小化累积治疗毒性尤为关键。
在没有正在进行中的
结论
补体抑制正在重塑成人ANCA相关血管炎的治疗格局；然而，支持其在儿科人群中使用的证据仍然有限，需要谨慎的转化解释。当前的儿科经验——源自孤立的个案报告和小规模临床系列，以及有限的现实世界使用——表明靶向补体的药物可能在选定的患有严重或难治性疾病的儿童中作为挽救或辅助疗法发挥作用。
利益冲突声明
作者声明他们不存在可能影响本文报告工作的已知竞争性经济利益或个人关系。
Provini Chiara|Minoia Francesca|Antonio Mastrangelo|Rossano Martina|Di Stasio Fabiana|Beretta Gisella|Lanni Stefano|La Bella Saverio|Nicolino Ruperto|Filocamo Giovanni|Vianello Federica
