接受静脉-静脉体外膜肺氧合(VV ECMO)支持的成人患者管理：体外生命支持组织(ELSO)指南

《ASN Publications》：Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

　　

声明：静脉-静脉体外膜肺氧合（VV ECMO）在成人的使用量在全球范围内快速增长。本ELSO指南旨在为成人性呼吸衰竭VV ECMO的患者选择、启动、插管、管理及撤机提供实用指导。这是一份共识文件，在前一版本的基础上进行了更新，以指导临床医师。

引言

成人性静脉-静脉体外膜肺氧合（VV ECMO）的使用量在全球范围内迅速增加。截至2020年，体外生命支持组织（ELSO）登记系统已记录全球282个中心超过24,000例成人呼吸ECMO使用病例。静脉-静脉体外膜肺氧合被纳入多项指南用于呼吸衰竭的管理。体外生命支持组织提供指南，以告知和指导成人性呼吸衰竭患者VV ECMO的启动、使用、管理和撤机。

本声明为接受VV ECMO支持的成人患者的临床管理提供建议。尽管这些建议未采用正式的、可重复的方法学制定，但我们在开发本指南时回顾了PubMed中可获取的英文出版物。作为成人呼吸VV ECMO指南的第五次修订版，我们预计随着新信息、新设备、新治疗和新技术的发展，该指南将定期修订。与所有指南一样，本声明不应替代医学判断和建立及管理患者ECMO支持策略的多学科决策。许多重要的管理原则和建议在其他ELSO指南中阐述，包括：回路组件、患者选择、患者和回路管理、患者镇静及营养。本文件包含大量按主题整理的补充文献参考，详见补充数字内容1，http://links.lww.com/ASAIO/A626。

患者选择

在评估急性重度呼吸衰竭成人是否适合ECMO时，重要的是确认呼吸衰竭的原因具有潜在可逆性、对常规治疗无反应，且没有启动该支持的正式禁忌证。对于不可逆性疾病（如终末期肺病），若ECMO可作为肺移植桥接治疗，患者可能是合适的ECMO候选者。

适应证与禁忌证

对于经最佳医疗管理后仍无反应的严重、急性、可逆性呼吸衰竭患者，应考虑静脉-静脉体外膜肺氧合。VV ECMO使用的生理学依据包括：1）提高全身氧合和CO2清除（通气），以及2）避免有害的机械通气。根据最新数据和ECMO试验，我们至少建议以下患者在接受最佳常规管理（包括在无非禁忌证情况下尝试俯卧位通气）后应考虑ECMO：严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并难治性低氧血症（PaO2/FiO2 < 80 mm Hg），或严重高碳酸血症性呼吸衰竭（pH < 7.25且PaCO2 ≥ 60 mm Hg）；更完整的适应证列表见表格1。由于已知在ECMO前机械通气时间延长与ECMO后死亡率升高相关，应迅速且最大限度地实施最佳医疗管理，不应在指征明确时延迟ECMO。

目前ECMO启动的唯一绝对禁忌证是预计无法恢复且无可行的拔管计划（表格1）。这种情况可能是由疾病本身或多器官衰竭所致，且无器官移植选择。有时在需要决定是否启动ECMO时，尚不确定患者是否为移植候选者；在这种情况下，可以在"桥接到决策"的指征下启动ECMO。重要的是，我们建议这种情况仅应在多学科讨论"ECMO拔管"方案的背景下进行，并明确讨论将提供的ECMO支持持续时间。

表格1.成人VV ECMO的适应证/禁忌证

静脉-静脉体外膜肺氧合的常见适应证——满足以下条件之一或多项：
1）低氧性呼吸衰竭（PaO2/FiO2 < 80 mm Hg）*，经最佳医疗管理后，包括在无非禁忌证情况下尝试俯卧位通气。
2）高碳酸血症性呼吸衰竭（pH < 7.25），尽管进行了最佳常规机械通气（呼吸频率35次/分且平台压[Pplat] ≤ 30 cm H2O）。
3）作为肺移植桥接或肺移植后原发性移植物功能障碍的通气支持。

特定临床情况：
• 急性呼吸窘迫综合征（如病毒/细菌性肺炎和吸入性肺炎）
• 急性嗜酸性粒细胞性肺炎
• 弥漫性肺泡出血或肺出血
• 重度哮喘
• 胸部创伤（如创伤性肺损伤和严重肺挫伤）
• 重度吸入性损伤
• 大型支气管胸膜瘘
• 肺移植围手术期（如原发性肺移植物功能障碍和移植桥接）

静脉-静脉体外膜肺氧合的相对禁忌证：
• 中枢神经系统出血
• 严重中枢神经系统损伤
• 不可逆且致残的中枢神经系统病理改变
• 全身性出血
• 抗凝禁忌证
• 免疫抑制状态
• 高龄（死亡风险随年龄增长而增加，但未设定阈值）
• 机械通气超过7天且Pplat > 30 cm H2O和FiO2 > 90%*

临床试验采用多个VV ECMO启动指征的切点：PaO2/FiO2 < 80 mm Hg [EOLIA试验1]，Murray评分 >3 [CESAR试验2]，尚无强有力的数据表明任一方法优于其他方法。

体外膜肺氧合转运

在无法启动ECMO的中心，对于医疗提供者认为ECMO可能获益的患者，应有计划地进行早期转运。在此评估中，RESP评分和Murray评分是有用的。RESP评分提供ECMO上的预测生存率，Murray评分提供不使用ECMO时的估计死亡率。如果ECMO在考虑范围内且需要转运，应尽早进行。

支持模式
适应证/原理

氧输送

必须了解，ECMO向身体提供可变量的氧输送。此氧输送量等于ECMO回路流量（以升/分钟[LPM]计）与出口和入口血液氧含量之差（CaO2 = [血红蛋白（g/L）] × 1.39 × [SaO2] + (0.0034 × [PaO2（mm Hg）])）。插管进行ECMO后，此氧输送量作为回路供应的氧加入全身循环。静息状态下的完全支持需求量为120 ml/m2/分钟。

全身氧输送量为动脉氧含量乘以流量。正常全身氧输送量为600 ml/m2/分钟。全身氧输送量低至300 ml/m2/分钟即足以维持静息代谢。在VV ECMO中，回路应设计为至少提供240 ml/m2/分钟的氧供应和300 ml/m2/分钟的全身氧输送。基于这些公式，血液流量和血红蛋白应管理以达到这些氧输送目标。例如，一名体重80 kg、血红蛋白水平为12 g/dL的成人，需要约4 L/分钟的ECMO流量才能达到这些目标。当原生肺恢复时，应降低ECMO流量；当代谢率增加且无原生肺功能时，应增加流量。

在VV ECMO中，仅部分静脉回流被导向回路，氧合至100%饱和度后返回右心房。其余静脉回流（典型饱和度为60-80%）继续通过右心室，不再进一步氧合。这些血流在右心房和心室中混合，然后经肺进入全身循环。患者动脉血的最终饱和度是这些血流和氧含量混合的结果。3 基于这一设置，动脉饱和度总是低于100%，通常为80-90%。在VV ECMO中，这一生理学原则变得相关，因为ECMO流量必须相对于总静脉回流（心输出量）进行调整，以达到期望的动脉含量，从而实现全身氧输送。在临床实践中，ECMO流量低于总心输出量60%时，通常伴随ARDS背景下SaO2 <90%。4 ELSO《红皮书》第五版第4章（"体外生命支持生理学"）中有氧合的全面讨论。

再循环

再循环是指氧合器后的血液返回泵前引流插管。再循环减少了输送给患者的氧合血液量，在股静脉和颈内静脉双腔单插管中更为常见。再循环的表现是静脉饱和度升高或引流插管血液颜色变亮（表示氧合）。如注意到再循环应予以处理，并在全身氧输送不足时应排除再循环。VV ECMO流量增加时全身饱和度出现悖论性下降时也应怀疑再循环。在这种情况下，虽然总流量可能增加，但再循环比例也增加，导致从ECMO回路返回身体的氧合血液净减少。

低氧血症

ECMO期间的低氧血症可能有许多原因。代谢需求增加会增加氧消耗并降低全身饱和度。氧消耗量（VO2）升高的常见原因包括脓毒症、发热、躁动、活动和寒战，应加以考虑。低氧血症也可由再循环引起（见再循环部分）。在所有其他低氧血症原因及其治疗均已尝试后，可采用轻度低体温来降低氧消耗；最后，β受体阻滞剂可用于减少绕过ECMO回路经原生循环的血流量，但也降低氧输送，其整体效果对个体患者难以预测（见液体管理）。5

纳入再循环因素，身体饱和度（由ECMO流量与全身总心输出量之比决定）的计算公式为（[总ECMO流量] – [再循环流量]）/心输出量（CO）。ECMO流量与患者心输出量之比将影响整体全身饱和度。评估充分氧合的其他相关因素是氧输送与氧消耗之比（DO2/VO2）。由于VV ECMO输送的氧气与返回身体的回路流量直接成正比，在组织氧输送不足的情况下，可增加VV ECMO流量以试图达到正常的DO2/VO2比值为5:1，但必须高于发生供氧依赖性临界阈值（接近2:1比值）之上。

CO2清除

通过氧合器进行的气体交换实现从血液中清除CO2，其由氧合器的"扫气"入流率控制（在给定氧合器膜面积的情况下）；CO2清除量随扫气流量的增加而增加。扫气通常为1至9+ LPM，VV ECMO中通常为100% O2。扫气非常有效地降低PaCO2。启动ECMO时，合理方案是以2 LPM扫气和2 LPM血液流量开始，并频繁滴定以确保PaCO2和pH受控的缓慢调节。CO2的快速下降与神经损伤相关。

插管

一般原则

静脉-静脉体外膜肺氧合的流量通常受插管尺寸限制，约为5-6 LPM。在高心输出量患者中，ECMO引流无法跟上原生心输出量。由于流量限制往往是因为ECMO回路未能充分摄取静脉血，使用多级（多孔）引流插管或放置额外的静脉引流插管可能有所改善。6

基本构型

VV ECMO的插管包括从患者静脉系统取出血液（称为引流插管），将该血液通过离心泵，然后通过膜氧合器进行气体交换，最后将血液返回静脉系统（称为回输插管）。这种串联插管策略（与VA ECMO的并联策略相对）是VV ECMO与VA ECMO相比的一些基本特征的基础，应予理解。

关于VV ECMO：1）可以将氧气机的供气完全关闭，而不会在患者体内形成静脉至动脉分流。2）增加回路流量不会改善患者血压。3）增加回路流量会提高[进入回路的血液量：心输出总量]的比例，因此会增加患者的总氧含量（假设无循环回流）。虽然不常见，VV ECMO也可以通过混合配置实现，如VVA，相关内容将在其他地方讨论。

**插管尺寸**

选择合适的插管尺寸时，首要考虑的是根据估计的患者心输出量需求进行滴定。例如，对于身高180厘米的男性，25F引流插管通常已经足够，但在严重呼吸衰竭的情况下，较大的（约29F）插管可以提供更好的流量，从而实现更好的氧合。在相同型号的插管中，增加泵转速会导致流量增加，但同时压力也会升高。在充分充盈的假设下，较大口径的插管可以在较低的泵转速下获得更大的流量。尺寸合适的插管应能在低于最大转速的情况下实现足够的ECMO流量。由于患者在ECMO运行期间生理状况会发生变化，静脉引流插管（或双腔双腔静脉插管）应根据患者的潜在生理需求选择最大尺寸。重要的是，过大的插管可能导致静脉淤血、血管损伤和深静脉血栓，后者即使在使用尺寸合适的插管时也可能发生。插管的峰值流量和流量曲线参见制造商的使用说明书。在某一机构/项目内标准化插管尺寸可以在紧急临床情况下实现快速部署。

**插管途径**

对于VV ECMO，有三种主要的插管策略决定插管的选择（表2）。

**表2 决定静脉-静脉体外膜肺氧合插管选择的三种主要插管策略**

| 类型 | 回输位置 | 引流位置 | 优点 | 缺点 |
|------|----------|----------|------|------|
| 单腔双插管 | 经颈内静脉至右心房 | 经股静脉至下腔静脉 | — | 限制患者活动能力 |
| 双腔双腔静脉单插管（DLSC） | 经右侧颈内静脉至三尖瓣，从肺动脉瓣水平 | 经右颈内静脉至上腔静脉；插管延伸至右心房并从中至下腔静脉进行引流 | 可能有利于患者活动 | 置入难度更大；插管移动；脑静脉淤血；拔除时可能发生空气栓塞；使用更大口径导管时颅内出血（ICH）风险可能更高；可能更难实现更高流量 |
| 双股静脉插管 | 经股静脉至右心房 | 经股静脉至下腔静脉 | — | 限制患者活动能力；颅内出血 |

在用于VV ECMO的双腔单插管（DLSC）出现之前，传统的插管方法是放置两根单腔插管，通常分别在股静脉（引流）和颈内静脉（回输）位置。尽管DLSC具有下文讨论的明显优势，但单腔双插管仍保留了在体表血管超声引导下置入的优势。

VV ECMO中使用DLSC策略的优势在于可能更容易实现患者早期活动，这对该人群来说是可行的。虽然股静脉插管患者也能进行早期活动，但尚未被广泛采用。尽管结局数据有限，在非ECMO患者中，危重症期间的早期活动与多种患者相关的改善结局之间的关联并不一致。由于使用改良Seldinger技术置入的插管，经过适当培训的医生和非医生操作者均可进行置入。

**影像学检查**

插管置入的影像学引导通常包括透视（X射线透视）或超声心动图（TEE）引导，或两者结合，具体取决于所使用的插管。各有优缺点。对于单腔插管置入，首选使用体表超声进行血管通路建立，与盲插相比已被证明更为安全。插管置入深度可在置入前估算，然后通过X线或超声心动图确认。对于双腔插管置入，DLSC需穿越右心房进入下腔静脉（IVC）。因此，必须使用实时透视或超声心动图影像引导以避免错位，因为错位可能是致命的。

**透视引导**

透视引导可以可视化导丝穿过右心房进入下腔静脉的过程。这一点非常重要，因为从颈内静脉（IJ）盲目推进导丝时，导丝经常会进入三尖瓣和右心室（RV）。未识别的右心室导丝位置以及将扩张器和插管推进至右心室，很容易导致穿孔，且往往是致命的。透视引导的缺点包括需要将患者转运至透视实验室（某些患者可能无法实现），或使用便携式透视设备及经过培训的操作人员。

**超声心动图引导**

经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）最常与透视引导联合使用进行插管定位，但也有单独使用的报道。虽然仅使用透视通常可以在右心房水平观察到DLSC的流出端口，但超声心动图引导可以可视化朝向三尖瓣的射流，已有相关描述。单独使用超声心动图引导的好处是，由熟练的操作人员操作时，患者无需转运。

**VV ECMO期间患者管理**

**血流动力学**

VV ECMO支持前，低氧血症和高碳酸血症的后果是显著的。它们各自可导致肺血管阻力增加、肺动脉压力升高、右心室负荷加重或右心衰竭。这种情况的后果是双重的：

1）VV ECMO回路不能提供直接的血液动力学支持；临床医生必须做好准备，以医学手段管理VV ECMO启动和维持阶段可能出现的显著血流动力学变化。

2）虽然不能提供直接支持，但体外回路可以通过优化pH、PaCO?和PaO?提供间接的血流动力学支持。这通常可以改善肺动脉压力，从而改善右心室功能障碍以及冠状动脉氧合和左心室功能。

启动VV ECMO时，伴随的呼吸机参数降低将减少胸腔内压力，这可能增加心脏充盈和心输出量。

建议进行中心静脉通路建立和有创动脉血压监测。超声心动图仍然是评估血流动力学功能和指导VV ECMO期间管理的优秀工具。对于血流动力学复杂恶化或右心衰竭的患者，可以考虑进行肺动脉导管置入，但在ECMO期间热稀释心输出量测量不可靠。通常需要应用正性肌力药物和血管加压药来实现标准循环目标（例如，平均动脉压≥65 mmHg，心指数>2.2 L/min/m2，乳酸正常）。

启动VV ECMO可导致多种突发的血流动力学变化。启动过程中逐渐增加ECMO流量有助于降低此并发症的风险。由于接触体外回路后全身炎症反应导致的严重血管扩张，或插管过程中并发症导致的未识别出血引起的低血容量，可能出现低血压和回路流量受损。关于使用静脉晶体液、胶体液或输血进行容量复苏的决策应根据患者具体情况而定。

在VV ECMO上稳定后，血管活性药物支持通常可以大幅下调。应每日评估血流动力学目标，必要时进行调整。一般来说，在危重症急性期之后推荐限制性容量复苏策略，以避免过度毛细血管渗漏并改善肺功能。也可考虑限制性输血策略。一些操作者将血红蛋白阈值设定为>7 g/dl，而另一些推荐血红蛋白达到12 g/dl以优化氧输送。

**呼吸机管理**

VV ECMO期间肺保护的一个关键原则是气体交换主要由体外回路支持，而非原发肺，因此呼吸机设置应选择以限制呼吸机相关性肺损伤（VILI）的方案。然而，接受ECMO的严重ARDS患者的最佳通气策略尚未明确定义。

历史上，VV ECMO期间典型的呼吸机设置为压力控制通气（PCV）模式，FiO? 0.3，峰压20 cmH?O，呼气末正压（PEEP）10 cmH?O，呼吸频率（RR）10次/分，吸呼比1:1。在CESAR试验中，呼吸机参数逐渐降低以实现所谓的"肺休息"，使用PCV将吸气压力限制在20–25 cmH?O，PEEP 10 cmH?O，RR 10次/分，FiO? 0.3。在近期也是迄今为止规模最大的ECMO试验（EOLIA）中，设置类似，峰压≤24 cmH?O，PEEP≥10 cmH?O，RR 10–30次/分，FiO? 0.3–0.5。

呼吸机设置应根据病情变化进行调整（如随着回路清除CO?而降低呼吸频率），但不应超过所选择的休息设置。至少，休息呼吸机设置应达到这两项试验所确立的靶值（即峰压≤25 cmH?O）或吸气压力≤15 cmH?O，PEEP≥10 cmH?O。VV ECMO支持患者的通气设置可能在以下范围内（表3）。近期临床试验中采用的通气策略提供了一些示例（表4）。最后，尽管一些专家支持较高的PEEP策略（>10 cmH?O）以维持肺泡开放和防止肺不张，但一些专家支持包括不使用外部PEEP（即患者拔管）的策略。无论选择何种具体的休息设置，在VV ECMO期间，当氧合和CO?目标未达标时，应回到我们的关键原则——管理应通过调整ECMO回路来实现，而不是通过增加呼吸机设置。

**表3 成人VV ECMO期间推荐的机械通气设置**

| 参数 | 可接受范围 | 推荐值 | 备注 |
|------|-----------|--------|------|
| 吸气峰压（Pplat） | ≤30 cmH?O | <25 cmH?O | 将Pplat进一步降低至20 cmH?O以下可能与减少VILI和改善患者结局相关 |
| PEEP | 10–24 cmH?O | ≥10 cmH?O | 降低Pplat和潮气量可能导致肺不张，除非有足够PEEP；PEEP可根据各种循证方法设定（如ARDSNet PEEP-FiO?表或Express试验策略），同时维持Pplat限制 |
| RR | 4–30次/分 | 4–15次/分（设定RR）或自主呼吸 | CO?清除主要由VV ECMO提供，降低了对高分钟通气量的需求（高分钟通气量可能与更多VILI相关） |
| FiO? | 30–50% | 尽可能低以维持氧饱和度 | 氧合主要由VV ECMO提供，降低了对呼吸机高FiO?的需求，除非维持充分氧合所必需 |

ARDS，急性呼吸窘迫综合征；PEEP，呼气末正压；RR，呼吸频率；VILI，呼吸机相关性肺损伤

**表4 近期成人VV ECMO临床试验中的通气策略**

| | CESAR | EOLIA |
|---|---|---|
| 通气模式 | PCV | V-AC | APRV |
| 设定参数 | PEEP以上10 cmH?O | 潮气量以使Pplat≤24 cmH?O | Phigh≤24 cmH?O |
| PEEP（cmH?O） | 10 | ≥10 | ≥10 |
| 呼吸频率（次/分） | 10 | 10–30 | 自主呼吸 |
| FiO? | 0.30 | 0.30–0.50 | 0.30–0.50 |

APRV，气道压力释放通气；FiO?，吸入氧浓度；PCV，压力控制通气；PEEP，呼气末正压；VT，潮气量；V-AC，容量辅助控制通气

部分经过精心选择的患者可能能够耐受拔管，但其他患者可能出现严重的呼吸急促，这本身可能造成损伤。在ECMO治疗的ARDS患者中，降低呼吸机压力所预防的损伤与呼吸急促造成的损伤之间的平衡尚不明确，自主呼吸在肺损伤期间对跨肺力的影响是正在研究的领域。根据目前已发表的研究，建议采用使呼吸频率和通气压力最小化的呼吸机设置。一般来说，任何能在VV ECMO期间实现肺保护性通气的模式（如容量辅助控制、压力辅助控制、气道压力释放通气）都是合理的通气策略。ELSO红皮书第五版第40章"体外生命支持（ECLS）下成人呼吸衰竭的医学管理"对休息呼吸机设置的选择、VV ECMO期间拔管以及ECMO期间通气支持的管理提供了更多详细讨论。

**初始液体管理**

ECMO回路提供气体交换的能力取决于足够的血液流经氧合器。暂时忽略循环回流，在VV ECMO期间增加血流以达到氧合器的额定流量可预测性地增加全身氧输送。由此推论，ECMO治疗期间液体管理的初始目标是确保足够的血管容量以实现与所需气体交换相匹配的ECMO流量。实际上，这意味着许多患者在VV ECMO启动后需要液体复苏。

**液体输注对潮气量的影响**

重要的是要认识到，初始的液体输注需求，加上伴随通气休息设置而产生的平均气道压力降低，两者可能共同导致肺水肿加重。在此复苏阶段，肺顺应性下降；在稳定的吸气压力下，潮气量迅速且可预测地下降。目前证据表明，在确保充分全身氧输送的前提下，不应调整呼吸机设置以增加潮气量。

**" chatter"和"suck-down"**

在整个ECMO运行过程中，患者的病情和治疗将影响血管内容量。

此外，需要记住的是，下腔静脉在呼吸、咳嗽或瓦氏动作期间通常会出现节律性塌陷。除非存在静脉充盈扩张导致套管未接触静脉壁的情况，否则在许多患者中，由于套管侧面的开窗结构，会出现部分动态套管梗阻的情况。虽然应通过谨慎输液或降低流量来避免管路震颤，但必须避免过度输液。血管内容量不足或套管错位可能导致"吸瘪"（suck-down），即ECMO流量急剧下降，超过基线水平的1-2 LPM。这可能导致在满泵速下流量低于1 LPM，非常危险，可能导致溶血，最严重的情况下会引起泵内气穴化和空气栓塞。吸瘪应通过迅速降低电机速度来处理，根据需要调整呼吸机以保证氧合，然后在改变患者体位以增加静脉充盈的同时缓慢恢复泵速，并根据需要输液。

**后续液体管理与利尿**

ECMO启动后，血流和氧输送的增加通常会改善器官功能，在肾功能保留的情况下，可能会出现自发性利尿。保守的液体管理策略在不经ECMO的ARDS患者中已显示出益处（参考文献36、37）；在缺乏其他数据的情况下，我们假设在初始液体复苏后，同样的原则也适用于使用ECMO管理的危重患者。多项研究表明，负液体平衡与改善的预后相关（补充数字内容1，http://links.lww.com/ASAIO/A626）。因此，目前最佳可得数据显示，在VV ECMO的初始复苏阶段后，只要血流动力学允许，患者应尽量达到负液体平衡，直至达到其干体重。

**ECMO期间的操作**

从静脉穿刺到肝移植的各种操作均可在ECMO期间成功完成。当需要手术时，应优化凝血功能（最小化抗凝），如前所述。即使是胸管放置这样的小型手术，也会广泛使用电刀。气管切开术在ECMO患者中很常见，但技术不同于标准气管切开术。通过小切口暴露气管，全部使用广泛电刀。在气管环之间做最小的开口，最好使用针、导丝和扩张技术。不要切开气管环或制作皮瓣。由于患者接受ECMO支持，获得气道通路或从气管插管转为气管切开管没有紧迫性。术后操作部位（和气管）应无出血。后续出血（几天后常见）应通过完全重新探查直至止血来管理。

**抗凝治疗**

ECMO的抗凝治疗在单独的指南中涵盖。

**支持持续时间**

VV ECMO的预期支持时长取决于多种因素，但在已发表的研究中，大多数患者接受ECMO支持9-14天，尽管有些可能需要4周或更长时间。

**无益性**

如果通过与患者代理人/家庭的共同决策，在符合当地法律和惯例的前提下，没有合理希望获得有意义的生存或桥接器官替代（如移植、持久性左心室辅助装置等），应考虑停止ECMO。在开始ECMO之前，应向家属解释因无益性而停止的可能性。不可逆心脏或肺损伤的定义取决于患者、机构资源和地区/国家。总体而言，在ECMO治疗过程中早期明确期望非常重要。

**VV ECMO的撤机**

在考虑从VV ECMO撤机之前评估足够的气体交换储备以及后续准备拔除套管的步骤将在下文讨论。需要注意的是，撤机可能需要数小时到数天，取决于患者的临床状况。在做出重大调整时，应根据临床需要在全程获取动脉血气。该主题的详细讨论包含在ELSO红皮书第五版第42章"成人呼吸衰竭ECLS的撤机和拔管"中。

**推荐**

评估从VV ECMO撤机的准备情况。这包括评估通气和氧合储备。表5列出了在VV ECMO上的插管和非插管患者可以进行撤机试验的标准，包括影像学标准。为初步评估氧合能力，可将ECMO流量降低至1-1.5 LPM以确保患者维持足够的氧合。或者，可以维持ECMO流量并逐步降低输送氧浓度。为评估通气储备，患者应耐受低扫过气体流量（<2 LPM）并伴有可接受的paCO2和呼吸功/呼吸频率。最后一步，患者可以接受100% FiO2治疗15分钟并检查ABG以评估PaO2储备。最后，在插管患者中进行呼吸机挑战试验（表6）。

表7列出了VV ECMO撤机试验的步骤和标准。撤机可能需要数小时到数天，取决于患者的临床状况。确保氧合器清除冷凝水，并将每根套管的血流维持在>1 L/分钟以避免血栓形成。

**表5.** 足以开始撤机试验的氧合、通气和影像学条件

| | 插管患者 | 非插管患者 |
|---|---|---|
| 氧合* | FiO2持续≤60%；PEEP≤10 cm H2O；PaO2≥70 mmHg | PaO2≥70 mmHg，最多只需中等量补充氧（例如：≤6 LPM鼻导管或面罩，或高流量鼻导管≤40 LPM且FiO2≤0.3） |
| 通气 | 潮气量≤6 mL/kg PBW；平台压≤28 cm H2O；呼吸频率≤28次/分；ABG显示基于患者临床状况可接受的pH和PaCO2且无过度呼吸功 | ABG显示基于患者临床状况可接受的pH且无过度呼吸功 |
| 影像学 | 胸部X线显示外观改善 | 胸部X线显示外观改善 |

ABG，动脉血气；LPM，升/分钟；PBW，预测体重；PEEP，呼气末正压。

**表6.** VV ECMO插管患者的撤机呼吸机挑战试验

**容量控制模式**
- 呼吸顺应性：将潮气量以1 ml/kg的增量放宽至最多6 ml/kg；每个增量处平台压保持≤28 cm H2O
- 临床参数：监测呼吸频率和分钟通气量；避免过度呼吸功，基于患者的生理状态和潜在合并症

**压力控制模式**
- 呼吸顺应性：将总压力放宽至不超过28 cm H2O；确保潮气量增至6 ml/kg
- 临床参数：监测呼吸频率和分钟通气量；避免过度呼吸功，基于患者的生理状态和潜在合并症

**表7.** 静脉-静脉体外膜氧合撤机的建议方法——通过降低气体流量同时维持较高血流

| 步骤 | 目的 | 过程 |
|---|---|---|
| 1 | 降低FDO2 | 从1.0到0.21逐步降低FDO2，每次约降低20%；维持可接受的SpO2>92%或PaO2≥70 mmHg；根据临床需要检查ABG |
| 2 | 降低扫过气体 | 将扫过气体流量逐步降低0.5-1 L/min至目标1 L/min；每次降低扫过气体流量后检查ABG；维持基于患者临床状况可接受的pH且无过度呼吸功 |
| 3 | 关闭扫过气体挑战 | 如果患者能够耐受ECMO停用，进行2-3小时或更长时间的扫过气体停用试验；监测SpO2；在指定时间后检查扫过气体停用时的ABG |
| 4 | 准备拔管 | 通知外科医生或执行拔管的人员；确认扫过气体停用ABG显示PaO2≥70 mmHg且基于患者临床状况可接受的pH且无过度呼吸功；禁食状态；活动血型（ABO）和抗体筛查，以防大量失血；根据患者拔管前镇静状态准备给予镇静；拔管前至少暂停肝素1小时；如果是颈静脉套管，采用Trendelenburg位；用缝线关闭插管部位，施加轻度加压包扎并密切观察；24小时后检查深静脉血栓 |

ABG，动脉血气；FDO2，输送氧浓度。

**局限性**

静脉-静脉体外膜氧合在全球成人中的使用迅速增加。本文档旨在作为患者选择、启动、插管、管理和撤机的实用性、共识性指南。本文档并不全面，不能作为所有成人呼吸ECMO的唯一管理指南。例如，表8提供了本文件未涵盖的必需主题的额外指导。此外，这些建议将随着新信息的可用而更新，本文件的最新版本可在https://elso.org/Resources/Guidelines.aspx获取。

**表8.** 必需主题的额外指导

| 主题 | ELSO指南 | 第五版红皮书章节 |
|---|---|---|
| 抗凝 | ELSO抗凝指南2014 | 7-"抗凝和止血障碍" |
| 桥接肺移植 | | 58-"ECMO作为肺移植桥接" |
| 插管策略 | ELSO指南通用版v1.4-第三节，VV ECMO的超声引导 | 38-"成人呼吸衰竭ECLS插管" |
| 回路设计 | ELSO指南通用版v1.4-第二节，ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第二节 | 5-"回路" |
| 并发症管理 | | 第40、41、43章 |
| ECMO团队设计 | ELSO ECMO中心指南v1.8，ELSO ECMO专科培训与继续教育指南 | 65-"实施ECLS项目" |
| ECMO期间拔管 | 接受VV ECMO的呼吸衰竭患者经口气管插管拔管 | 第40、41章 |
| 液体平衡/肾衰竭/营养管理 | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第四节 | 40-"ECLS成人呼吸衰竭的医学管理" |
| ECMO期间操作 | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第六节 | 61-"ECLS期间操作" |
| 镇静 | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第四节 | 40-"ECLS成人呼吸衰竭的医学管理" |
| 选择性CO2清除（ECCO2R） | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第六节 | 63-"体外二氧化碳清除" |
| 输血管理 | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第四节 | 8-"体外支持期间输血管理" |
| 特殊患者群体（妊娠、免疫抑制等） | ELSO成人呼吸衰竭指南v1.4-第一节 | 第7节-体外生命支持：特殊适应症-第53、54、56、58、60章 |

ECLS，体外生命支持；ELSO，体外生命支持组织；VV ECMO，静脉-静脉体外膜氧合。

**应牢记的实践要点**

- **在ECMO之前使用循证ARDS治疗**，包括低潮气量通气（4-6 ml/kg PBW）以及在无禁忌证的情况下俯卧位通气。早在2017年就已证明，美国中心的ECMO患者中仅有11%在病程中接受过俯卧位通气。目前可用的证据表明，俯卧位通气对ARDS有明确且强烈的死亡率获益；ECMO不应是俯卧位通气替代方案；俯卧位通气是应在ECMO之前进行的补充措施。在ECMO期间，继续遵循肺保护原则：降低机械通气强度并避免高气道/驱动压（表3）。

- **提前规划潜在的静脉-静脉体外膜氧合病例**。确定谁有技能和经验进行插管、团队将是谁、需要什么资源，如超声心动图或透视。如果患者需要转诊接受VV ECMO，应尽早打电话转诊，以便在病情恶化前有足够的应对时间。

- **将氧合充足的评估建立在组织灌注的客观指标上，而非动脉血氧饱和度百分比上**。重要的是要注意血红蛋白、系统血管阻力和心输出量（简言之，氧输送）。虽然在VV ECMO上可能出现氧饱和度不足和氧输送不足的情况，但关键是不要将两者混淆，因为它们通常是不同的。

**应避免的陷阱**

- **对静脉-静脉体外膜氧合的低饱和度反应过度并增加呼吸机设置来代偿**。启动VV ECMO的理由包括增强氧合和通气，但越来越多的是实施超低设置和肺休息。一旦在VV ECMO上未能降低呼吸机设置，就会抵消VV ECMO的一个主要潜在益处。

- **等待插管时间过长**。VV ECMO的插管可能需要转运至可进行透视的区域或能进行插管的中心，或者如果患者已经俯卧位，需要恢复仰卧位。上述任何移动通常都会导致暂时性去饱和，因为实变重新分布和肺复张。我们提倡联合使用Murray评分（肺损伤评分）和RESP评分来指导VV ECMO启动的决策，利用此前讨论的EOLIA试验的启动阈值标准。如果考虑ECMO且需要转诊，应尽早进行。

- **在静脉-静脉体外膜氧合足够时使用静脉-动脉体外膜氧合**。虽然急性呼吸衰竭由于低氧血症和高碳酸血症常可见到肺动脉压升高和右心室功能障碍，但这不应与预先存在的心力衰竭混淆。

前者通常随着氧合和通气的改善而好转，对于可通过 VV-ECMO 改善的过程，启动 VA-ECMO 会导致额外且不必要的显著风险。一些脓毒症背景下出现低氧血症的患者可能会并发严重的心肌病，从而可能受益于 VA-ECMO。因低氧饱和度将从静脉 - 静脉体外膜肺氧合转换为静脉 - 动脉体外膜肺氧合。体外膜肺氧合向血液提供的氧气含量是可变的，这与血红蛋白浓度 × 血流量直接相关。将该含氧量输送至动脉系统，与 VV 模式相比，全身氧输送量几乎没有增加或没有增加，却增加了显著的并发症。39 对于接受 VA-ECMO 治疗的严重急性呼吸窘迫综合征病例，随着心脏功能的恢复，患者可能会出现上半身（及脑部）低氧血症；这被称为 Harlequin 综合征或南北综合征。致谢 我们感谢 Elaine Cooley, MSN RN, Peter Rycus, MPH 以及 ELSO 董事会成员在整体过程中提供的帮助。