南部非洲进食障碍：关于患病率、识别及临床意义的最新进展

《Current Opinion in Psychiatry》：Eating disorders in Southern Africa: an update on prevalence, recognition, and clinical implications

　　

综述目的

近期出版物呼吁开展针对非洲南部饮食障碍的研究。然而，相关研究稀缺、陈旧，且严重依赖于主要在年轻城市女性中开展的、未经证实的自评工具。本篇叙述性综述探讨了在非洲南部人群中识别和确认饮食障碍病理的挑战，并讨论了研究及临床意义。

最新发现

非洲南部饮食障碍的总体患病率为0.7%，具名饮食障碍的患病率为0.5%至4.7%。文化、语言及饮食习俗可能掩盖对饮食障碍病理的识别。关于身体形象问题的证据不一，表明其与西方情境存在差异。种族与更广泛的社会文化因素之间的交互作用尚未得到充分探索。这些空白凸显了开展具有文化情境针对性的研究以及与当地研究人员、临床医生和有生活经验的人士共同开发干预措施的重要性。

摘要

对非洲南部人群饮食障碍病理的认知仍然有限。理解并纳入语言、社会文化及社会经济因素至关重要。质性研究为探索这些人群中的身体形象、进食障碍思维与行为及其潜在机制提供了一个重要起点。

关键点

非洲南部的饮食障碍患病率数据稀缺，现有研究往往过时，主要包含年轻城市女性，方法学上存在异质性，且多数研究依赖于未经证实的自评工具。

西方术语可能无法充分捕捉饮食相关痛苦的地方性含义；这些语言问题，连同文化饮食与进食习俗以及粮食（不）安全问题，可能阻碍对饮食障碍病理的识别。

身体形象是一种复杂现象，虽然高度依赖文化，但在非洲南部样本中使用的身体形象评估工具源自西方且未在这些样本中得到验证。

种族与饮食障碍病理之间的关系可能受到同伴影响、宗教、以及对西方社会价值观的文化适应等社会文化因素的强烈影响，但这些关系在非洲南部样本中研究不足。

为进一步深化对非洲南部饮食障碍病理的概念理解，应采用经验证的评估工具开展混合方法研究，并寻求与当地学者的合作。

引言

不断增长的文献表明，饮食障碍在全球范围内普遍存在，包括在非洲国家[1?,2]。然而，自van Hoeken等人于2016年在本期刊发表的一篇关于非洲的综述[3]得出该地区饮食障碍研究稀缺的结论以来，证据基础仅略有增长。近期再次有呼吁在非洲地区开展饮食障碍研究的呼声[1?,4,5?,6?,7??,8,9??]。作为重要的一步，近期的一篇综述[10??]综合分析了非洲南部饮食障碍患病率的现有文献。然而，与之前的观察结果一致，现有数据仍然稀少，且存在多项局限性。因此，对非洲南部饮食障碍流行病学的了解仍然有限。

鉴于在南非饮食障碍研究领域长期以来在研究和临床实践中积累的专长，Szabo[6?]撰写了一篇详尽的概述，探讨了饮食障碍在南非的历史识别与治疗方式。这篇里程碑式的论文强调，文化差异（例如在语言、饮食习俗和身体理想方面）可能与饮食相关痛苦的体验和识别方式有关联。在本文中，我们呈现了最新的患病率数据，讨论了这些发现的局限性，探讨了在非洲南部人群中识别饮食障碍的挑战，讨论了身体形象的概念可能与西方人群存在差异，并强调了种族与饮食障碍之间关系的复杂性。最后，我们还将这些见解转化为临床意义。

综述

非洲南部的患病率数据

Melisse等人[10??]综合了非洲南部饮食障碍的患病率数据，该地区包括16个国家。南部非洲发展共同体（SADC [10??]）的16个国家包括安哥拉、博茨瓦纳、科摩罗、刚果民主共和国、斯威士兰、莱索托、马达加斯加、马拉维、毛里求斯、莫桑比克、纳米比亚、塞舌尔、南非、坦桑尼亚联合共和国、赞比亚和津巴布韦。该综述报告非洲南部饮食障碍的总体患病率约为0.7%，具名饮食障碍的估计范围在0.5%至4.7%之间。当使用表明风险增加的自评筛查工具来估计患病率（即得分高于临床阈值的比例）时，比率在3.5%至37.5%之间。即使更大比例的参与者（5%至68%）报告了饮食障碍相关症状，如暴食、催吐以及对体重和体形的过度评价。然而总体而言，研究仍然稀少、陈旧、文化异质性强且方法学多样性大，包括使用了未经证实的评估工具，同时仍主要关注来自城市化地区的年轻女性。

与Melisse等人[10??]的观点一致，近期综述[5?,7??,9??]强调了非洲地区未来饮食障碍研究的几项关键建议。即：考察全球化和粮食不安全在饮食障碍发展中的作用，探索其与种族、民族、社会经济地位和性别的关联。此外，评估西方评估工具的文化适宜性，并纳入更多样化和具代表性的样本。虽然所提出的建议是合理且必要的，有助于进一步考察非洲南部的饮食障碍，但我们可能首先需要考虑在非洲南部文化中识别饮食障碍病理的一个主要挑战。

非洲南部饮食障碍的识别不足

多种因素可能与非洲南部饮食障碍的识别不足有关，包括语言问题和文化饮食与进食习俗。

语言问题

西方术语的使用可能无法捕捉饮食相关痛苦的地方性含义。例如，在祖鲁社区中，饮食障碍被称为"食物的疾病"（isifosokudla），更具体地说，神经性贪食症被称为"大口吞食"（ukiminza）和"呕吐食物的疾病"（isifo sokuhlanzaukudla）；[10??] 此外，该地区还可能使用其他英语术语，如"饮食习惯"、"进食痛苦"或"营养问题" [10??,11,12]，而"进食障碍"这样的术语在西方更为常见。换言之，语言的变异性可能掩盖以本地方式表达的饮食障碍形式。

文化习俗

非洲的文化习俗可能掩盖饮食障碍行为[6?]。例如，在祖鲁社区中，自我诱导呕吐被称为"phalaza"，使用草药通便药以及仪式性大量进食被融入净化、治愈和社会凝聚的文化模式中[13–15]。例如，传统治疗师将呕吐和排空描述为驱除邪恶影响的方式，也称为"inyongo"。一些农村社区的女性使用通便药来"清洁血液"并维持健康[13,14]。此外，温达语人群将仪式盛宴上的大型 communal 餐视为丰饶和关系和谐的表达[16]。因此，这些文化上的认可可能使饮食障碍相关行为正常化或掩盖它们，导致饮食障碍被识别不足。

粮食不安全

暴食行为既可以反映饮食障碍病理，也可以反映对粮食可用性不确定的适应性反应。在非洲南部人群中，粮食不安全状况下的暴食现象已有报告。因此，卫生保健提供者倾向于将暴食视为对粮食稀缺和不确定性的适应。结果，当食物可用时大量进食可能不被识别为饮食障碍病理[18,19,20?]。粮食不安全在非洲南部各国普遍存在[21]，因此，更好地了解暴食及其与粮食不安全和其他驱动因素在非洲南部人群中的关系至关重要。我们可以借鉴在西方开展的研究，这些研究发现了粮食不安全与贪食谱系饮食障碍病理之间的关联[17]，并且暴食发作常常归因于与财务不稳定和食物获取不一致相关的压力[18]。

在非洲南部情境下，低体重和限制性进食同样可能反映饮食障碍病理或受限于食物可获得性。例如，一项在马达加斯加开展的研究报告，18%至85.2%的参与者存在异食癖相关行为，包括淀粉食癖、食土癖和其他形式的异食癖[22]。然而，鉴于马达加斯加普遍存在的贫困，这些行为可能与营养不足和食物稀缺有关。在整个非洲南部，据报道低体重个体的患病率（11.5%）高于西方国家（<5%；[23]）。这可能与粮食不安全有关。尽管如此，Melisse等人[10??]的综述指出，有证据表明非洲南部女性存在较高的限制性进食症状和偏好瘦削体型。因此，将低体重单纯归因于粮食不安全可能导致限制性进食病理和体重及体形相关担忧被识别不足。

非洲南部身体形象问题的概念化

大多数关于非洲南部人群饮食障碍的研究认为，患病率潜在增加可能部分与从传统上重视的丰满体型理想转向较瘦的审美标准有关[5?,7??,9??,10??,24]。这些较瘦的理想通常与消极的身体形象相关，而消极身体形象是饮食障碍的一个已确立的风险因素[24,25]。一些证据表明非洲南部人群中存在消极身体形象和追求瘦削的倾向[10??]。然而，在这些情境中应用西方饮食障碍模型需要谨慎。几项南非研究依赖于西方开发的自评工具，这些工具未针对当地人群进行验证[5?,7??,9??,10??]。此外，结论往往来自更广泛测量工具的子量表，仅包含有限数量的项目，从而限制了效度[27]。

近期研究表明，身体形象的更广泛概念在不同文化中概念化方式不同[28–30]。确实，非洲南部样本中的身体形象研究呈现出不一致的结果。在一项近期研究中，津巴布韦女性报告的身体不适程度低于墨西哥和中东女性[30]。然而，其他研究报告津巴布韦女性中临床相关身体不满的患病率约为20%[31]。有趣的是，布基纳法索的一项先前研究报告，较高的BMI与更多的饮食障碍症状相关，尽管参与者同时表达了对较大甚至超重体型的偏好[32]。

身体形象评估工具

在Trujillo等人的研究中[30]，评估身体不适的量表在不同国家间的测量不变性有限，尤其是在津巴布韦。总体而言，关于非洲南部样本中身体形象问题的研究未提供验证信息或心理测量属性。Eddy等人[33]报告，饮食障碍量表（EDI）的预期因素结构，包括身体不满子量表，在坦桑尼亚年轻女性样本中未得到支持。值得注意的是，一项身体不满测量工具在土耳其、沙特阿拉伯和荷兰样本中表现出良好的测量不变性[34]。这凸显了身体形象的某些元素，例如身体不满，可能是较窄的构念，在不同文化间具有可比性，而身体形象作为一个更广泛的构念可能在跨文化间体验不同[35,36]。值得注意的是，这些测量通常聚焦于对体型大小的不满，可能无法捕捉文化上显著的外貌方面，如肤色、面部特征、体毛或文化上重视的身体部位[35,36]。

综上所述，身体理想与饮食障碍病理在非洲南部人群中的关系可能并非直接简单，这挑战了将瘦理想内化与消极身体形象和饮食障碍简单关联的西方简化模型[25,26]。与此一致，在美国黑人女性中的研究表明，瘦理想内化对身体形象障碍的预测力通常不如在美国白人女性中强[37]。

同伴影响

迄今为止，同伴环境与身体形象问题及饮食障碍之间的关联在非洲南部研究不足。然而，友谊、学校、社区团体和教会等社会情境在传达哪些身体被认为是理想或规范的过程中很可能扮演重要角色[38]。通过社会比较、外貌相关对话和共享规范，个体可能内化特定的身体标准并据此评估自己的身体[39]。在非洲样本中也观察到了类似的关联[12,28,40]。

总之，一个重要的下一步是改善我们对非洲南部人群身体形象及其相关因素的理解。涉及当地卫生保健提供者和有生活经验的人士的质性研究对这些目的很有价值，其成果可为身体形象相关评估工具和在非洲南部理论模型的文化适应提供参考。

种族

尽管在非洲南部人群中已报告种族背景与饮食障碍患病率或症状表现之间的关联，但证据仍然稀少且不一致，未出现明确模式[4,5?,7??,9??,10??]。正如近期综述所承认的，种族是一个复杂构念，不太可能作为直接因果因素发挥作用。相反，它可能通过与社会文化机制相关的途径发挥作用，涉及身体理想、饮食习俗以及受到污名或边缘化的经历[41–43]。

当作为静态人口学变量时，种族/民族的解释价值可能有限，因为族群身份（通常由文化认同或血统界定）是动态且依赖情境的，其突出程度随社会环境和成长发展阶段而变化[44]。例如，设想一位黑人津巴布韦青少年女孩，她可能是在传统审美理想与进食仪式中长大的，身体不满程度较低且不存在进食障碍。然而，若她身处一个强烈推崇西方瘦体理想或节食行为的同伴群体，她可能通过社会比较和同伴影响内化这些以外貌为导向的规范，进而产生身体不满并开始出现进食障碍行为[45]。相反，当个体在不同关于体型与进食的文化规范之间迁移时，他们可能经历文化适应压力，即在不同文化框架间协调所产生的心理负担。文化适应压力与跨非西方文化中进食障碍行为易感性升高相关[41,42,46]。值得注意的是，进食障碍所伴随的污名可能使人们不愿讨论与身体和食物相关的问题，从而助长羞耻感并强化不良进食行为。未来研究应直接考察文化适应压力、同伴影响、污名、社会经济背景或特定社会环境暴露等社会文化过程。质性研究与混合方法研究对于探索个体如何协调多重文化身份，以及这些经历如何与身体意象、进食障碍和求助行为相关联，可能具有尤为重要的价值。

临床意义

南部非洲国家在研究实践中所需的跨文化意识，同样适用于临床实践。除了需要提高意识并为当地临床医生提供进食障碍诊断与管理的培训之外，重要的是检验和理解他们的观点。例如，在许多南部非洲国家，药物治疗是精神障碍治疗的主要手段。此外，循证心理治疗，如西方进食障碍指南中推荐的认知行为疗法（CBT），可能被当地医疗提供者视为相关性较低或效用有限。此外，如一项将增强版CBT改编应用于中东地区的研究所述，可能需要根据系统性障碍、语言挑战以及社会文化和宗教考量进行改编[47]。鉴于大多数南部非洲国家具有强烈的社区意识，临床举措应包括社区成员。这些人可以包括传统治疗师，也可以是社区中的长者。社区为基础的心理健康干预的一个显著范例是津巴布韦的"友谊长椅"（Friendship Bench）项目，由Chibanda等人开发[48,49]。经培训的基层卫生工作者——主要是津巴布韦年长女性（"gogos"）——在木制"友谊长椅"上向患有抑郁和焦虑的个体提供结构化的问题解决疗法。该项目与这些gogos协作开发，在资源匮乏地区尤为有效。

结论

现有证据表明，进食障碍在南部非洲确实存在。现有的患病率研究显示存在具有临床意义的进食障碍症状水平，但证据基础受到数据稀疏、方法学多样、评估工具未经验证以及抽样范围狭窄等局限。据报道，南部非洲的进食障碍总体患病率约为0.7%，具名进食障碍的估计值范围为0.5%至4.7%。南部非洲进食障碍的表现与识别仍缺乏充分理解。一个主要挑战在于，进食障碍病理可能被语言问题、文化内嵌的食物与进食习俗，以及食物不安全的影响所掩盖，这使得暴食、催吐、限制性进食或体重过低等行为难以解读。同样，身体意象问题可能无法直接套用西方模型，因为关于体型、外貌、种族和社交归属的理想受本地文化及同伴情境塑造。因此，未来研究应优先采用以文化为根基的质性与混合方法研究、验证或改编评估工具，并在南部非洲各国开展更具代表性的抽样。在临床方面，提高意识必须伴随文化敏感性的评估与干预策略，并纳入当地社区、医疗提供者和传统支持系统。这些方法对于减少漏诊、改善南部非洲进食障碍患者的照护至关重要。

致谢

无。

经费支持与赞助

无。

利益冲突

不存在利益冲突。

参考文献与推荐阅读

在年度回顾期间发表的具有特殊意义的文献标注如下：

■ 具有特别意义

■■ 具有突出意义