Le Fort II 型牵张联合颧骨重新定位术中的虚拟手术规划与截骨导板

《Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics》：Virtual Surgical Planning and Cutting Guides in Le Fort II Distraction With Zygomatic Repositioning

　　

引言

计算机辅助手术规划（CSP）已成为整形外科中广泛采用的工具，尤其在颅面外科手术中。1·2 CSP允许进行虚拟骨切割、规划牵张矢量以及定制截骨术。完成虚拟规划后，切割导板可按比例三维打印用于手术实施。CSP在颅面外科中的首次报道来自针对患有Pierre Robin序列的婴儿进行的新生儿下颌牵张成骨术。自此之后，CSP的应用已扩展至几乎所有类型的颅面外科手术。值得注意的是，CSP在Le Fort III（LF3）截骨术方面已得到充分确立，并成功证明了其在预测手术挑战和预防不良结局方面的作用。2 LF3常用于改善综合征患者（如Crouzon综合征患者）的正常面部比例，但它并不能解决与中央中面部发育不良相关的面部不平衡问题，例如在Apert综合征中观察到的情况。1 在这方面，Le Fort II（LF2）牵张伴颧骨复位术（LF2ZR）提供了一种增强中央中面部相对于颧骨推进度的解决方案。3?? LF2ZR结合了LF3截骨术和独立的分段LF2牵张。LF3允许颧骨复位和固定，以纠正侧面部发育不良和眼球突出，而LF2则允许中央中面部独立牵张，实现矢状和垂直方向的双重矫正。该方法特别有效地纠正了内眦角倾斜角度不足的问题。然而，由于综合征患者解剖结构异常以及多颧骨和中面部矢量的管理，精确执行LF2ZR截骨术可能具有挑战性；特别是最初描述的颧骨推进矢量的上方和前方方向，即原定的上方3-4毫米、前方5-7毫米。3 因此，我们对LF2ZR截骨术进行了改良，使用三维打印的个性化切割导板。本视频及文章将说明我们如何使用这些导板来提高该手术的安全性和准确性。

方法

2021年至2024年间，该手术已在7名患者中实施，年龄范围为8至21岁，均患有Apert综合征或Crouzon综合征。理想手术年龄约为10岁，但也可在更晚时进行。将医疗级计算机断层扫描上传至ImmersiveView VR（ImmersiveTouch, Inc., Chicago, IL）界面，在该界面上将患者颅骨的三维渲染与正常同龄颅骨叠加，以确定颧骨向前和向上移动的预定距离，以及上颌沿与法兰克福水平面呈45度矢量移动的估计距离。（见视频1 [在线]，显示预定的截骨方案。）切割导板为外侧眶缘设计，确保滑动式截骨且无明显骨间隙。导板的设计旨在设定鼻额截骨角度，引导截骨凿朝向后鼻棘。导板通过ImmersiveTouch或KLS Martin进行三维打印（视频1 [在线]）。

视频1. 为Le Fort III和Le Fort II截骨术生成切割导板。为Apert和Crouzon综合征患者定制导板，以治疗中面部发育不良，采用Le Fort II牵张伴颧骨复位术。

结果

术中，通过解剖眶顶实现额部显露，并放置鼻额和颧骨切割导板。（见视频2 [在线]，显示术中切割导板的使用。）随后进行LF3截骨术，使用鼻额导板安全进行鼻中隔截骨，使用外侧眶缘导板控制矢量方向。随后，沿预定的外侧眶缘截骨线推进LF3（颧骨）段，并使用个性化骨板进行固定。然后经口腔内切口进行LF2截骨术。（见视频3 [在线]，显示LF3截骨段的松动及用定制骨板固定的过程。展示了Apert和Crouzon综合征的LF3截骨术。）

视频2. 切割导板用于Le Fort III和Le Fort II截骨术。为Apert和Crouzon综合征患者定制导板，以治疗中面部发育不良，采用Le Fort II牵张伴颧骨复位术。

视频3. Le Fort III截骨段松动并用定制骨板固定。展示了Apert和Crouzon综合征的Le Fort II截骨术。

所有患者均进行了前额嵌片式多孔聚乙烯植入术以重塑前额轮廓，并使用钛增强多孔聚乙烯植入物覆盖任何颅骨缺损，随后关闭切口并放置KLS Martin刚性外固定牵张器。（见视频4 [在线]，显示LF2和LF3截骨术后放置外固定牵张成骨光环装置，并进行嵌片式多孔聚乙烯颅骨修补术。展示了Apert和Crouzon综合征患者的术后结果。）光环装置通过钢丝与定制的口腔内夹板连接。夹板通过牙科粘合剂固定在牙齿上，并使用梨状孔下拉钢丝。术后第4天开始牵张，牵张速度为1.5毫米/天，巩固期为8周。通常，会进行一定程度的垂直和矢状方向过度矫正，牵张终点为眼球凹陷开始发展、内眦开始远离眼球时。

视频4. Le Fort II和III截骨术后放置外固定牵张成骨光环装置，并进行嵌片式多孔聚乙烯颅骨修补术。展示了Apert和Crouzon综合征患者的术后结果。

所有患者均实现了颧骨段的成功且精确的定位，且无颅内截骨或脑脊液漏发生。一名患者因感染需要再次进入手术室取出多孔聚乙烯嵌片式颅骨修补植入物。没有其他计划外的二次手术。术后，中面部发育不良和面部比例有明显改善（视频4 [在线]）。

结论

在虚拟现实环境中使用计算机辅助手术规划，结合三维打印的手术导板，使得LF2牵张伴颧骨复位术的安全且精确实施成为可能。

披露信息

Purnell博士已获得Shriners儿童医院的研究基金资助。其他作者声明与本文章内容无关的财务利益。