不良事件和医疗错误研究中的标准要素：SESAME声明

《Journal of Patient Safety》：Standard Elements in Studies of Adverse Events and Medical Error: the SESAME statement

　　在评估医疗保健中不良事件的研究中，报告的多样性和持续存在的差距一直被观察到，这可以追溯到患者安全运动的早期阶段。不完整的描述——特别是关于研究设计、实施方法、方法论和应用定义的缺失细节——阻碍了结果的解读，妨碍了关键评估，并限制了研究的可重复性。这些缺陷不仅阻碍了人们对研究结果的共同理解，也降低了这些研究对患者安全倡议和政策制定的整体影响。为了解决这些问题并提高报告的质量，我们制定了SESAME（不良事件和医疗错误研究的标准要素）报告指南。SESAME是一个包含44个项目的项目清单，旨在支持对潜在患者伤害的研究进行全面和标准化的报告。该指南是由一个国际多学科小组在两年时间内根据EQUATOR（提高健康研究质量和透明度网络）的标准，通过共识驱动的流程制定的。

**关于这一主题已有的一些认识**
不良事件和医疗错误研究的报告质量并不理想，这不仅妨碍了研究结果的解释，也限制了这些结果在指导患者安全工作和质量改进方面的潜在影响。

**本研究增加了什么**
我们使用改进的Delphi程序和一个国际专家团队，创建了一个关于不良事件评估研究的基本报告标准清单，作者团队应使用该清单来促进完整和透明的报告。

**这项研究可能如何影响研究、实践或政策**
标准、透明和完整的方法学组成部分的报告对于确保研究结果的可重复性、可操作性和共同理解非常重要。遵守SESAME声明将提高报告的清晰度，从而产生积极的下游效应，包括更准确地转化研究结果以用于患者安全措施和政策决策。

**引言**
自“人非圣贤，孰能无过”报告发布以来的30多年里，评估患者伤害以及对医疗错误、不良事件（AE）分析、患者安全、质量测量和改进的研究已经发生了巨大发展和扩展。1–3 关于患者安全和质量的文献已经扩展到探索成人及儿童护理的多种环境、条件和方面，使用了各种方法来评估错误、伤害和可预防性。然而，多篇社论、系统评价和荟萃分析指出，基本但重要的方法学特征的报告中存在不完整或缺失的情况，以及报告质量的广泛差异。4–12 在高达50%的研究中，根本结果的定义、使用的因果标准、审稿人信息、审查方法、可靠性衡量标准等要素都缺失。11 对安全事件检测和描述方法的细微差异会影响研究结果，除非将研究进行 side-by-side 对比，否则可能不会立即显现。13,14 此外，缺乏明确的定义阻碍了我们对基础概念（如可预防性伤害）的理解和描述。15–17 标准、透明和完整的方法学组成部分的报告对于确保研究结果的可重复性、可操作性和共同理解非常重要。不清晰或不可靠的方法可能会使临床医生和政策制定者失去信心，这对改进工作最终是自我挫败的。研究人员需要更好的指导来促进完整的报告，这对于信息整合、方法的进步以及最终改善患者结果至关重要。

为了提高报告的完整性和透明度，我们决定根据提高健康研究质量和透明度（EQUATOR）网络概述的流程，制定一项基于共识的报告指南SESAME（不良事件和医疗错误研究的标准要素）。18 自2006年以来，EQUATOR网络作为一个国际性倡议，致力于提高健康研究的透明度和质量，促进了诸如《统一试验报告标准》19、《加强流行病学观察性研究报告》20 以及《系统评价和荟萃分析首选报告项目》21 等报告指南的制定和使用，以促进各种类型研究、环境和临床领域相关数据元素的包含。22 多项研究表明，使用这些报告指南的手稿报告质量有所提高。23–25 此外，越来越多的研究人员认为，在研究的早期起草和规划阶段使用报告指南更有益，一些机构甚至要求在申请资助时必须使用这些指南。26 EQUATOR目前列出了许多有助于确保报告完整性的指南，并且越来越多地被医学期刊鼓励或要求在投稿时使用。26–30 尽管有几个指南涉及到AE，但没有一个指南的主要焦点是不良事件研究、可预防性伤害或医疗错误。31 我们的目标是召集一支来自患者安全研究和方法学的多样化专家团队，审查AE文献，并制定一份基于共识的不良事件和医疗错误研究的基本报告标准清单。

**方法**
2023年3月，我们开始制定SESAME声明。首先进行了下文所述的文献搜索，然后与EQUATOR网络联系以识别现有的相关报告指南。由于发现我们的工具与这些指南几乎没有重叠，我们将SESAME注册为正在制定的指南。我们成立了一个指导委员会并公布了我们的比较发现。31 我们遵循了EQUATOR网络的《健康研究报告指南》手册中的概述，该手册包括一个分三个阶段的报告标准制定流程：会议前阶段；会议阶段；会议后阶段。26 我们使用这个框架来描述我们的工作。

**会议前阶段**
我们与一位研究图书馆员合作进行了叙事性回顾。32 我们使用受控词汇和自由文本术语在Embase.com上搜索了1947年以来的系统评价、范围评价或关于不良事件、医疗错误、可预防性伤害和报告实践的荟萃分析。搜索于2023年5月5日进行，没有额外的限制条件，找到了421个结果。随后两名作者（RG, RMS）进行了标题和摘要审查，并结合引用 Pearl 搜索，33 确定了候选清单条目的关键手稿。搜索策略的更多细节见在线补充表1，https://links.lww.com/PTS/A14。

**指导委员会**
在招募国际团队参与这个项目时，我们得知另一个团队也在类似的工作初期。我们进行了沟通并同意合作，成立了一个由九名成员组成的指导委员会。我们创建了一个网站，用于发布清单、任务列表、视频或其他活动摘要，包括链接到其他报告指南，并进行任何小组内的对话（www.sesamestatement.org）。我们为指导委员会制定了每月一次的会议安排，决定了生成报告指南的方法，并开始撰写概述清单需求的草案。我们一致同意，这份清单将是一个独立的标准，而不是作为另一个清单（即STROBE）的扩展，因为我们预期会包含多个特定于不良事件研究的新条目，并且不希望这份指南仅限于特定的研究设计。

**开发团队的招募**
2023年3月至5月期间，指导小组招募了在AE评估和医疗错误方面有深厚经验和专业知识的研究人员。我们首先联系了突出报告差距和变异性的关键综述手稿的作者，并通过滚雪球抽样进一步招募人员。34 我们的目标是在地理上（最终包括了来自美国、加拿大、欧洲、亚洲和澳大利亚的代表）和跨学科领域招募多样化的团队，包括方法论、生物统计学、流行病学、系统评价、Delphi方法和报告指南开发方面的经验。我们还寻找了具有不同临床专业背景的人士，包括护理和药学领域的人员，以及医学和外科不同领域的医生。我们招募了在诊断错误、急性护理、重症监护和后期护理以及信息学方面有专长的成员，还包括在文献丰富领域的专家（例如儿科、药物不良事件、门诊护理）。我们还招募了一位患者代表、一位专注于健康差异的研究人员，以及来自美国监察长办公室、医疗改进研究所和Press Ganey的领导者的意见/代表。许多团队成员还担任编辑或其他领导职务，有助于指南的传播。

**会议规划**
我们向开发团队成员发送了信息包，其中包含了关键手稿、我们的初步清单和网站密码，解释了我们的一系列视频电话会议计划、投票轮次、任务列表和拟议的交付成果。我们还描述了SESAME标准的合理性，并包含了一个概念框架和预期的关键报告项目。31 我们提出了一种改进的Delphi共识流程，基于我们对系统评价的审查结果以及开发团队征求的条目进行第一轮投票，并根据需要规划了三轮投票。我们强调，在这个项目中，我们的目的不是建立通用定义（尽管这是非常需要的，但这将是一项更大的工作），而是促使研究人员明确他们使用的AE或可预防性等概念的定义。然而，为了起草清单，我们必须就一些术语达成一致，因此我们创建了一个术语表（表1），其中列出了我们在清单中使用的术语及其常见的替代术语和定义。这个术语表并不旨在涵盖所有情况，也不是最终的定论。

**表1：术语表**
| 术语 | 可用替代术语及定义 |
|------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 行为（Act of commission） | 导致某种安全事件的行为（例如，在患者护理中的处方、程序操作）。 |
| 违规行为（Doing the wrong thing） | 在计划或执行阶段做错了事情。 |
| 疏忽行为（Act of omission） | 在普遍认为在这种情况下应当采取行动的情况下未采取行动。这可能包括治疗延迟、诊断延迟或救援失败。 |
| 未做正确事情的行为（Failing to do the right thing） | 在计划或执行阶段未做正确的事情。 |
| 不良事件（Adverse Event, AE） | 导致患者身体伤害的事件，这种伤害不是由患者的根本状况引起的。 |
| 伤害（Harm） | 与安全事件相关的伤害；非由患者自身状况引起但对患者造成身体伤害的事件 |
| 结构或功能损害（Impairment of structure or function） | 身体的结构或功能受损，以及由此产生的任何有害影响。伤害包括疾病、伤害、痛苦、残疾和死亡。 |
| 累积事件（Cascading event） | 由意外结果或其他事件引发的一系列事件，可能导致患者伤害 |
| 错误（Error） | 未能按计划执行行动或应用了错误的计划。（注意：根据上下文，“Error”也可能有其他含义） |
| 患者安全事件（Patient safety incident） | 安全事件 |
| 学习事件（Learning event） | 通常用作一个总称，包括接近错误的情况、非伤害事件、不良事件以及评估是否发生伤害的事件。 |
| 可能导致或确实导致患者不必要的伤害的事件或情况（Event or circumstance） | 可能导致或确实导致患者不必要的伤害的事件或情况。 |事件可以是一种需要报告的情况、差错事件、无伤害事件或不良事件（AE）。**差错事件**是指被拦截的错误；**无伤害事件**是指虽然存在可能造成伤害的条件，但最终没有对患者造成伤害的事件；**不良事件（AE）**是指可能造成伤害的错误或事件，除了结果不同外与其他差错事件相同。**未达到患者的事件**是指虽然没有对患者产生影响，但仍然可能需要进行监测或干预以防止伤害发生的事件。**可预防性**是指在特定情况下，如果采取了适当的措施，该事件是可以避免的。

我们从2023年底到2025年初举行了一系列六次基于网络的视频会议，讨论并决定了纳入指南的各个条目及其表述方式。会议安排得当，以确保国际团队成员的参与度。我们会将会议记录发布在网站上的保密区域，或者将会议记录的摘要发送给团队成员。在第一次组织会议上，我们做了自我介绍，回顾了会议的目的，并查阅了团队成员提供的文献，这些文献揭示了现有的空白、差异性和定义的缺失。我们还参考了EQUATOR组织推荐的指南制定步骤，以及会前已完成的工作，包括我们的概念框架、网站介绍、共识形成过程的描述和投票流程，最后对草稿清单进行了总体概述。在第二次会议上，我们开始逐条审查各项内容，并总结了上一轮投票的结果和收到的自由文本评论。

我们的投票过程遵循ACCORD声明（《Accurate Consensus Reporting Document：一种通过改进的Delphi方法制定的生物医学共识报告指南》）。我们使用改进的Delphi方法来确定和优先处理指南中的条目。Delphi方法起源于20世纪50年代的兰德公司（RAND），该方法通过多轮投票让专家小组提出建议并逐步达成共识。团队成员的贡献和投票是匿名的，但每一轮的投票都会参考前一轮的反馈结果。ACCORD描述了多种共识形成技术及其多种改进版本。与传统的Delphi方法不同，我们初步草稿中的条目是基于文献回顾并结合 steering committee 的意见制定的；后续添加的条目和修改的表述也是匿名的。在会议中，虽然会公开讨论这些条目，但这可能会引入偏见，例如社会期望偏差。然而，我们认为这种风险被通过开放讨论来确保对各项内容有清晰共识的重要性所抵消。

我们使用REDCap（Research Electronic Data Capture）这一安全的电子数据采集平台进行改进的Delphi投票，邀请开发团队成员通过电子邮件链接参与投票（见在线补充表2：https://links.lww.com/PTS/A15）。REDCap是一个专为支持医学研究设计的安全软件平台，由圣路易斯华盛顿大学托管。每一轮投票的参与人数为30人。我们按章节进行投票，只有在每个章节的所有条目都经过讨论并确定最终表述后才会进行投票；对于未回应的成员，最多会发送三次提醒。只有分析师（RA）能够访问REDCap数据库和投票数据，因此提醒也是针对分析师发出的。改进的Delphi投票主要集中在两个方面：（1）条目是否应纳入清单；（2）条目的表述。对于是否将某个条目纳入清单的投票，参与者可以使用1-5的Likert量表进行评分；同时，团队成员还需要对每个条目的表述进行同意程度评估。投票表还包含自由文本字段，供团队成员提出修改建议。在发布前，所有 steering committee 成员都对调查进行了试点测试，以确保接收和完成过程正常，且结果能够按预期进行分析。由于没有找到确定共识的“标准”阈值，因此 steering committee 将共识标准定义为≥75%。对于是否纳入清单的条目，我们将“重要”和“非常重要”这两个选项合并；对于表述的共识，我们也将“同意”和“非常同意”这两个选项合并。

在投票过程中收到的自由文本评论中的建议会被 steering committee 考虑，无论条目是否达成共识。对于表述上的小调整，修订建议可由 steering committee 审批；对于较大的修改，则会与开发团队进一步讨论。对于在投票中仍存在分歧的条目，我们会进行再次投票以决定是否纳入清单。如果条目的表述没有达成共识，除非有重大的修改或需要合并两个条目，否则这些条目不会在后续投票中再次出现。最后一轮投票是简单的“是/否”投票，以确定是否最终采纳该清单。

几位团队成员将这份清单应用于不同类型的研究手稿（包括前瞻性研究、使用实时或近实时计算机监控方法的研究），并邀请同事试用清单并反馈其可用性、清晰度和实用性。

在会议结束后，我们邀请所有开发团队成员撰写解释该清单制定理由的章节，使用Google Docs进行实时协作。为了更广泛地传播我们的成果，我们联系了主要患者安全期刊的编辑，探讨同时发表的可能性。为了增强影响力，我们还计划发布后续的社论来介绍和宣传这份清单，并利用SESAME网站来告知更广泛的利益相关者。

我们的开发团队共有31名成员，其中60%为男性，40%为女性；来自美国的成员占20%，欧洲8名，澳大利亚、加拿大和亚洲各1名（更多成员信息见在线补充表2：https://links.lww.com/PTS/A15）。在第一次会议上，我们确定了SESAME指南和清单的范围，决定该指南适用于各种类型的研究设计，无论是观察性还是实验性研究，无论是前瞻性还是回顾性研究。我们首先开发一个通用工具，用于评估不良事件和医疗错误，并计划在工具发布后根据需要对其进行调整或扩展，以适应例如药物相关伤害或诊断错误等特定类型的研究。目标用户包括主要研究的作者、编辑和同行审稿人。

我们共进行了四轮投票。初始清单包含51个候选条目；在第一轮投票中，我们批准了4个条目，但在第二轮投票中对其中一个条目的表述进行了修改。在第一轮小组会议后又增加了3个新条目，因此第二轮共投票了51个条目，其中48个被纳入清单，9个需要修改表述。在后续的小组会议和 steering committee 会议上，我们合并了一些条目，删除了重复条目，并对9个条目的表述进行了修改。第三轮投票共有9个条目：重新讨论了3个条目的纳入问题，对4个表述进行了修改，并对某些表述的纳入进行了“是/否”的投票。经过合并另外两个条目后，最终的清单包含44个条目（22个主要条目和44个子条目）。整个过程符合我们的研究计划。会议和投票的详细信息见图1。

共有4名开发团队成员在实际手稿或正在编写中的手稿上测试了这份清单，还邀请了一位非团队成员参与测试并提供反馈。我们收到了积极的反馈，指出大部分条目适用于各种类型的研究。清单（见表2）可供下载，用户可以根据手稿中相关条目的位置填写相应的信息，或在不适用的情况下标注“N/A”。表2列出了不良事件和医疗错误研究中的标准要素。

在开发过程中，我们遵循了ACCORD声明的指导原则进行改进的Delphi投票。经过多次投票和修改后，我们最终确定了清单的内容。对于达成共识的条目， steering committee 会对自由文本评论中的建议进行审议；对于未达成共识的条目，也会考虑修改建议。较小范围的修改可由 steering committee 审批，较大的修改则需要与开发团队讨论。对于表述意见不一致的条目，我们会在后续会议中进一步讨论并再次投票。如果某个条目的表述存在持续分歧，我们会进行“是/否”的投票来决定是否纳入清单。达成共识的条目在后续投票中不会再被考虑，除非有实质性修改或需要合并两个条目。最终投票只是简单的“是/否”投票，以决定是否采纳整个清单。

我们邀请了几位团队成员将这份清单应用于现有的研究手稿，并邀请同事试用并提供反馈。如果伤害是结果，请说明伤害的定义是否要求必须采取干预措施。13b描述在确定事件时使用的因果标准（例如，“由……引起” vs “由医疗保健导致或促成”），并说明是否使用了一个量表或评分系统来表征因果关系的置信度；如果使用了，请描述该系统及其来源。13c提供事件纳入的时间范围（例如，在到达时存在、在索引访问期间、在干预后的一段时间）。13d指出事件记录是否包括 omission 行为、commission 行为或两者都有。13e指出“级联”事件（即一个事件导致下一个事件）是作为单个事件计数还是每个事件分别计数。

事件特征描述14a描述用于描述事件和/或促成因素的分类系统（例如，外科/手术事件、医疗保健相关感染、药物不良事件）。14b描述是否进行了严重程度评估；如果进行了，使用的是什么量表及其来源。

可预防性15a说明是否评估了可预防性；如果评估了，请提供所使用的明确定义。15b描述使用的任何可预防性量表或评分系统、其来源以及不同评分的用语（例如，绝对不可预防、可能可预防 vs 潜在地可预防）。15c描述用于确定可预防性的审查过程（例如，单一审查或分层审查、每层单一或双重审查者、小组审查）。

质量保证16a指出任何偏离原始研究计划的情况。16b描述任何提高有效性和可靠性的质量保证机制（例如，监测/审计、向审查者提供的反馈）。16c包括对研究结果的重评者间一致性的评估（例如，事件是否代表伤害、其可预防性及其分类），并描述评估是如何进行和计算的。16d对于任何自动化的电子数据收集，描述是否有过程将数据与手动审查进行验证。

数据分析17a描述使用的所有统计方法，包括本研究是否包含事后分析以及如何处理缺失数据。17b解释样本量是如何确定的。17c指定用于呈现事件率的单位（例如，事件总数、每位患者的事件数、一次访问中有一个或多个事件的访问比例、每次访问/住院的事件数、每100次访问/住院或每1000患者日的事件数）。17d指出用于评估因果关系或可预防性的任何量表是否在分析中被合并。17e描述用于评估和控制偏倚或混杂因素的程序。

参与者18报告研究每个阶段的参与者数量——符合条件的参与者、被排除的参与者（附排除原因）、被纳入分析的参与者以及被纳入但未进行分析的参与者。考虑包含一个流程图来展示设计和患者流动情况。

描述性数据19报告研究参与者的特征数据（例如，人口统计学特征、临床特征、健康的社会决定因素）。

研究发现20报告研究结果，包括方法部分中描述的所有结果。

讨论21总结关键结果，并将其与现有文献进行比较。讨论研究的优势与局限性，包括潜在偏倚的来源、内部和外部有效性。

SESAME声明将同时在《BMJ Quality and Safety》、《The Journal of Patient Safety》和《Pediatric Quality and Safety》上发布。关于如何应用该工具的说明，以及SESAME检查表中每个项目的全面描述和相关文献中的示例，将在另一篇独立出版物中提供。41 其他旨在扩大我们工具潜在影响的活动将在这些出版物之后完成。

讨论需要测量伤害或错误的研究来评估进展或突出患者安全工作的改进领域。这些事件测量方法的细节对这些研究的发现、所获得的教训以及与其他类似研究的比较能力具有重要意义。常见的是，一些研究会报告医疗保健某个领域的不良事件（AE）发生率以及可预防的比例，但没有提供对AE、伤害或可预防性的明确定义，也没有提供足够的细节来复制或比较主要研究结果。我们的目标是SESAME检查表是迈向改进报告、透明度和共同理解的一个重要第一步。

我们严格遵循了EQUATOR网络推荐的过程。我们确认没有现有的报告指南来处理这一领域，因此创建了一个包含22个要素（总计44个项目）的共识驱动型检查表。由于该主题的重要性以及需要适用于各种研究设计的标准，团队成员强烈认为这个检查表应该是一个独立的标准，而不是其他指南的扩展。尽管许多AE研究使用回顾性、观察性方法，但也有许多前瞻性或其他研究方法的例子，越来越多地使用计算机化监控甚至实时AE检测或预测。我们认为这个检查表仍然能够适应不同的研究设计，并且可以与其他特定于某些方法学的现有检查表一起使用。考虑到2009年WHO在标准化语言方面遇到的挑战，我们在这个项目中并不打算建立共同的定义。虽然这非常必要，但这将是一项更为庞大的任务。虽然我们希望使用这个检查表能促使研究人员使用共同的概念和语言，但我们并不是为了制定术语的共识定义。相反，我们的目标是促使研究人员明确他们使用的诸如AE或可预防性等概念的定义，以期提高透明度并允许更清晰的比较。

我们使用了系统的方法来生成初步的候选项目，并结合了整个开发团队基于专家意见提出的建议。我们国际多学科开发团队的广泛经验和专业知识是一个关键优势，尽管我们没有来自南美洲、非洲、中东和亚洲不同地区的代表。我们的开发团队涵盖了广泛的专业知识领域，但对于未来的更新，我们将加入一位人体工程学家。所有参与者在整个开发过程中都保持参与，没有人退出。投票参与度很高，变化不大。在我们的第一次会议中，当讨论SESAME指南的范围时，有人表达了关注新的伤害概念（包括情感伤害）的兴趣。我们作为团队决定不在检查表的第一版本中考虑这一点，但将其作为未来的考虑内容。这个检查表的重点也明确倾向于安全I方法，试图从AE中学习，而不是关注团队在确保安全结果方面的适应性和韧性。这也可能为未来的工作提供一个机会。我们讨论了SESAME的扩展领域，但没有具体决定。

结论SESAME检查表是按照EQUATOR指南的严格流程制定的，用于开发报告标准。SESAME提高了评估患者伤害和患者安全研究的完整性和清晰性。使用该检查表可以显著提高这一重要研究领域的透明度和可靠性。

SESAME开发团队SESAME开发团队：Lee M Adler DO, Andrew Auerbach MD, MPH, MHM, David Bates MD, MSc, Benjamin Brooke MD, PhD, Andrew Carson-Stevens MRGCP, PhD, Christopher R Carpenter MD, MSc, David Classen MD, MS, Ruth Ann Dorrill MPA, Tejal Ghandi MD, MPH, Richard T Griffey, MD, MPH, Peter D Hibbert MD, Dorothy O Klein PhD, Akira Kuriyama MD, MPH, PhD, Edmund Kwok MD, MHA, MSc, Patricia McGaffigan MS, RN CPPS, Kenneth Michelson MD, MPH, M Hassan Murad MD, MPH, Sarah Musy PhD, MSc, Maria Panagioti PhD, Anne W S Rutjes PhD, MSc, Ryan M Schneider ACNP, CPPS, CPHQ, Lucy Schulson MD, MPH, Rene Schwendimann PhD, RN, Sue Sheridan, MIM, MBA, DHL, Michael Simon PhD, RN, Hardeep Singh MD, MPH, David C Stockwell MD, Eric Thomas MD, MPH, Maria Unbeck PhD, RN, Almut Winterstein, RPH, PhD。