评估 BLARt 评分在北爱尔兰下肢截肢患者中预测行走能力

《JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics》：Evaluation of the BLARt Score to Predict Walking Ability in Patients with Lower Limb Amputations in Northern Ireland

　　

背景：下肢截肢后，患者对是否适合使用下肢义肢通常存有不确定的态度。BLARt评估工具在术后早期的转诊时点完成，在最初开发阶段显示出较强的预测患者是否能够使用义肢行走的能力。然而，其外部效度仍不清楚。

研究目的：评估在术后早期转诊时点，BLARt评分能否预测北爱尔兰下肢截肢患者使用义肢行走的可能性。

研究设计：服务评估。

方法：回顾性分析2021年至2023年间血管外科病房280例下肢截肢患者的数据。BLARt评分在截肢后早期常规采集。早期行走训练结束时，常规使用截肢医学特别兴趣小组（SIGAM）行动能力分级评估行走移动结果。我们探讨了转移能力（SIGAM B级）、行走能力（SIGAM C、D、E或F级）以及放弃或无法行走（SIGAM A级、死亡或未完成康复）与预测的BLARt评分之间的关系。

结果：在转诊时点，大多数BLARt评分较高的患者无法使用下肢义肢行走或转移（>12分：92%；>16分：96%；>18分：95%）。对无法使用义肢行走这一结果的受试者工作特征曲线（ROC）下的曲面积分（AUC）证实了BLARt评分的预测能力（AUC 0.808，标准误0.03，95%置信区间0.75–0.86）。

结论：BLARt评分低于13分的患者在下肢截肢后更有可能使用义肢行走。较高的BLARt评分与患者在下肢截肢后无法行走显著相关。BLARt评分中等偏高（13–19分）的患者可能从使用义肢进行转移中获益。

临床相关性声明：鉴于英国下肢截肢患者数量不断增加、截肢后死亡率较高以及截肢康复服务资源有限，我们认为本文具有时效性。因此，评估临床实践中能够识别最有可能从义肢中获益的患者的工具至关重要。这有助于将转诊流程精简，提高服务效率。

英国每年约有5000人受下肢截肢影响1,2。截肢术后死亡率较高，>12%的患者在30天内死亡，>35%的患者在1年内死亡3。高死亡率可能与该患者群体常患有多项慢性疾病有关，包括糖尿病和心血管疾病。对于幸存的患者，英国物理和康复医学学会（BSPRM）指导建议将患者转诊至英国各地43个义肢与截肢康复中心（PARCs）。患者随后接受多学科团队（MDT）评估，并确定其是否适合使用义肢2。

一个关键挑战是识别最有可能从下肢义肢中获益的患者，并简化这些患者的义肢评估流程4。Blatchford Allman Russell工具（BLARt）在最初开发阶段显示出较强的预测患者是否能够使用义肢行走的能力5。然而，其外部效度仍不清楚。目前，北爱尔兰并未常规使用BLARt评分来指导临床决策。

有多种工具可从功能角度评估义肢行走能力。英国康复医学会的截肢医学特别兴趣小组（SIGAM）描述了截肢者行动能力的六个临床等级（A–F级）6，从放弃使用义肢到在任何天气条件下行走于任何地面。

本研究旨在评估北爱尔兰下肢截肢患者初始转诊时收集的BLARt评分与行走移动结果（SIGAM）之间的关系。

方法

设计

服务评估，涉及对2021年至2023年间转诊至区域截肢康复服务的血管外科病房所有成人下肢截肢患者的回顾性分析。数据由义肢康复服务作为常规护理的一部分进行记录。匿名患者信息的使用已获卫生和社会保健信托批准，无需个体患者同意。

数据收集

在贝尔法斯特三级血管转诊单位，BLARt评分在术后早期常规采集。行走能力在贝尔法斯特截肢康复中心完成早期行走训练时使用SIGAM行动能力分级常规评估。其他结果数据，包括未出席康复预约和死亡，从常规收集的数据中获取。

数据分析

描述性统计用于描述患者特征（包括年龄和性别）以及数据记录的程度。我们比较了使用下肢义肢行走（SIGAM C、D、E或F级）、转移（SIGAM B级）以及放弃或无法行走（SIGAM A级、死亡或未完成康复）的能力。鉴于避免假阳性（即预测患者无法功能性使用义肢行走但实际上能够行走的患者，SIGAM C、D、E或F级）在临床上的重要性和相关性，这成为分析的重点。构建了受试者工作特征（ROC）曲线，并评估了ROC曲线下面积（AUROC）的标准误和95%置信区间，以衡量敏感性和判别能力。

结果

描述性统计

本研究纳入了2021年至2023年间区域血管外科病房310例下肢截肢患者（180例膝下截肢，122例股骨截肢或经膝关节截肢，8例双下肢截肢）（表1）。292例患者有有效的BLARt评分。膝下截肢患者更有可能被建议使用义肢（51%），而经膝关节或股骨截肢患者为19%（表1）。

表1.基线人口学特征

| 特征 | 膝下截肢 | 经膝关节或股骨截肢 | 双下肢截肢 |
|---|---|---|---|
| 例数 | 180 | 122 | 8 |
| 年龄 均值(SD) | n=101 66(10.9) | n=70 68(11.5) | n=8 63(8.6) |
| ≤18岁 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 19–30岁 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 31–40岁 | 2 (1.1%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 41–50岁 | 10 (5.6%) | 8 (6.6%) | 1 (12.5%) |
| 51–60岁 | 28 (15.6%) | 11 (9.0%) | 0 (0%) |
| 61–70岁 | 42 (23.3%) | 32 (26.2%) | 4 (50.0%) |
| 71–80岁 | 51 (28.3%) | 39 (32.0%) | 2 (25.0%) |
| >80岁 | 27 (15.0%) | 14 (11.5%) | 0 (0%) |
| 缺失 | 20 (11.1%) | 17 (13.9%) | 1 (12.5%) |
| 女性 | 46 (25.6%) | 36 (29.5%) | 2 (25.0%) |
| 男性 | 131 (72.8%) | 82 (67.2%) | 6 (75.0%) |
| 缺失 | 3 (1.7%) | 4 (3.3%) | 0 (0%) |
| 建议使用义肢 | 是 91 (50.6%) | 23 (18.9%) | 2 (25.0%) |
| 否——门诊决定 | 36 (20.0%) | 53 (43.4%) | 3 (37.5%) |
| 否——死亡 | 36 (20.0%) | 24 (19.7%) | 3 (37.5%) |
| 否——未出席门诊 | 15 (8.3%) | 18 (14.8%) | 0 (0%) |
| 否——无门诊预约 | 1 (0.6%) | 4 (3.3%) | 0 (0%) |
| 缺失 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 出院时SIGAM分级 | A级 放弃 | 12 (6.7%) | 3 (2.4%) | 0 (0%) |
| B级 室内和/或治疗环境 | 10 (0.6%) | 3 (2.5%) | 1 (12.5%) |
| C级 a 使用支架<50 m | 27 (15.0%) | 7 (5.7%) | 1 (12.5%) |
| b 使用双拐<50 m | 0 (0%) | 1 (0.8%) | 0 (0%) |
| c 使用单拐<50 m | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| d 无辅助<50 m | 2 (1.1%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| D级 a 使用支架>50 m平地 | 18 (10.0%) | 2 (1.6%) | 0 (0%) |
| b 使用双拐>50 m平地 | 22 (12.2%) | 2 (1.6%) | 0 (0%) |
| c 使用单拐>50 m平地 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| E级 无辅助>50 m平地 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| F级 任何天气任何地面行走 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 缺失 | 10 (5.6%) | 5 (4.1%) | 0 (0%) |

假阳性率

共有300例患者有有效的结果测量值（SIGAM评分或死亡信息或截肢门诊评估出席情况）。279例患者因同时拥有BLARt评分和有效结果测量值而被纳入分析（163例膝下截肢，109例股骨截肢，7例双下肢截肢）（图1和图2，以及补充附录2，https://links.lww.com/JPO/A182）。

图1. BLARt评分与截肢后6个月使用下肢义肢的功能性行走结果的关系。FP，假阳性。

图2. 按截肢水平分组后，BLARt评分与使用下肢义肢的功能性行走结果的关系。FP，假阳性。

全组未使用下肢义肢行走的假阳性率（即预测患者无法使用义肢行走但患者实际能够行走）为：BLARt评分截断值为≥13分时8%，≥17分时4%，≥19分时5%（图1）。与开发并验证BLARt评分的原始研究相比，其假阳性率分别为24%、7%和5%（补充附录1，https://links.lww.com/JPO/A182）。当按截肢水平（膝下、股骨和双侧）分组时，膝下截肢的假阳性率较高（BLARt≥13 = 15%，BLARt≥17 = 7%，BLARt≥19 = 0%），而股骨或经膝关节截肢的假阳性率较低（BLARt≥13 = 3%，BLARt≥17 = 3%，BLARt≥19 = 7%；图2和补充附录2，https://links.lww.com/JPO/A182）。

进一步分析确定BLARt是否能够预测既不能行走也不能转移的患者（补充附录3，https://links.lww.com/JPO/A182）。对于膝下截肢患者，在三个BLARt截断值下，均无患者被错误预测为无法使用义肢转移。对于股骨截肢患者，BLARt评分≥13分的患者中有4%和≥17分的患者中有3%被错误预测为无法使用义肢转移。

受试者工作特征曲线

对非功能性结果的ROC曲线表明，BLARt评分对该患者队列具有良好的预测能力（图3）。未使用下肢义肢行走的AUC为0.808（标准误0.028，95%置信区间0.75–0.86）。

图3. BLARt评分与12个月时非功能性结果（定义为SIGAM B级或以下）之间关系的受试者工作特征曲线。曲线下面积为0.808（标准误0.03，95%置信区间0.75–0.86）。

讨论

本研究发现在北爱尔兰全组下肢截肢患者中应用BLARt评分时，其表现优于最初的验证队列5，假阳性率相等或更低（即被错误预测为无法使用义肢行走的患者）。与膝下截肢患者相比，其对股骨或经膝关节截肢患者表现尤为出色。进一步分析显示，被错误预测为无法使用下肢义肢转移的患者很少。我们关注假阳性率，因为这是被认为最具临床意义的指标，以确保实施BLARt评分支持患者分流至截肢服务的决策。这将确保在选择特定截断值时，不会导致那些可能从下肢义肢转移或行走中获益的患者被错误分类。

与原始开发和验证研究5一起，本研究提出了关于临床决策中理想的BLARt评分截断值的重要问题。基于原始开发和验证研究，BLARt评分低于13分的下肢截肢患者预计能够功能性使用义肢，评分在13至19分之间的患者可能能够使用义肢进行转移，评分大于19分的患者不太可能使用下肢义肢5。本研究的结果与此分类一致。在我们的队列中，BLARt评分截断值≥13分也确保了临床上意义重大的比例患者被分类为不太可能行走，包括膝下截肢组（31%，51/163）和股骨/经膝关节截肢组（72%，78/109），而BLARt评分大于17分和19分的患者比例则小得多。

优势与局限性

本研究样本涵盖了2021年至2023年间转诊至截肢康复服务的所有成人下肢截肢患者。这意味着患者可能具有代表性，但部分BLARt和SIGAM评分结果数据缺失，这可能引入偏倚，因为缺失数据可能非随机。研究人群与原始开发和验证队列不同，仅包括因血管病理接受截肢的成人患者，而其他队列包括大量因其他原因截肢的患者，如骨科损伤，并可能包括一些青少年，因为年龄范围为14岁及以上。尽管患者队列存在差异，但该评分在我们的队列中表现良好。

对临床实践的启示

本研究的发现对我们当地患者队列具有重要潜在临床意义。由于英国下肢截肢患者数量不断增加、截肢后死亡率较高以及截肢康复服务资源有限，可以认为识别并简化最有可能从义肢服务中获益的患者分流流程至关重要。在北爱尔兰截肢康复服务中，患者已经使用BLARt评分和临床经验进行分流，以简化患者进入义肢多学科团队评估或非义肢多学科团队评估的流程。BLARt存在潜在局限性，包括未考虑关节挛缩、疼痛、伤口愈合、其他创伤性损伤（在创伤性截肢的情况下）以及单腿站立能力，这些是已知影响截肢者和义肢结果的重要因素7,8。然而，认识到其局限性，包括如果选择13分作为截断值，可能会错误分类约15%的股骨截肢患者，我们的结果为将BLARt评分纳入转诊至截肢服务患者的全面评估提供了进一步证据。

持续评估其随时间推移的使用情况将至关重要。结论：与原开发和验证研究一致，高BLARt得分与下肢截肢后不行走的患者高度相关。BLARt得分中等偏高（13–19）的患者可能从使用假肢进行转移活动中受益。BLARt得分在12分或以下的患者最有可能佩戴假肢行走。致谢：无。