一例垂体脓肿与类POEMS综合征共存的病例报告

《Medical Care》：A case report on the co-presentation of pituitary abscess and POEMS-like syndrome

　　

# 理由（Rationale）：POEMS综合征是一种罕见的副肿瘤综合征，表现为进行性远端多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆蛋白及皮肤改变，具有多系统表现和慢性细胞因子过度产生。垂体脓肿也是一种罕见的危及生命的疾病，可导致全垂体功能减退。我们报道了一例高度怀疑POEMS综合征的垂体脓肿病例，据我们所知，此前尚无相关报道。

## 患者关注问题（Patient concerns）

垂体脓肿与POEMS样综合征的合并出现十分罕见，且临床表现复杂，容易漏诊和误诊。在此情况下，长期的疾病管理和随访至关重要。

## 诊断（Diagnosis）

患者自2024年4月起因头痛、意识障碍及发热就诊于外院。初步检查结果提示神经感染。内分泌异常表现为尿崩症及全垂体功能减退，包括中枢性皮质醇减少、性腺功能减退及高泌乳素血症。垂体增强MRI显示T1和T2加权像上垂体信号异常，钆剂注射后见周边环形强化。进一步检查发现淋巴结肿大、多发性神经病变、皮肤改变、单克隆蛋白病（λ链，M蛋白）、腹水，符合POEMS综合征的诊断标准。骨髓穿刺活检未见恶性病变。尽管血管内皮生长因子（VEGF）水平正常，但由于其他临床表现，患者仍被诊断为垂体脓肿，疑似POEMS综合征。

## 干预措施（Interventions）

患者接受了经鼻蝶窦垂体病变切除术、抗生素治疗以及氢化可的松和去氨加压素的激素替代治疗。

## 转归（Outcomes）

随访9个月时，患者在停用激素治疗后出现发热、头痛及尿崩症复发。

## 经验教训（Lessons）

复杂合并症的诊断基于临床表现与实验室检查的结合，多学科综合评估对该病具有重要意义。

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## 1. 引言

垂体脓肿是一种罕见且可能危及生命的疾病，易被误诊，占所有垂体病变的不足1%。[1]由于缺乏特异性症状，且影像学特征与其他垂体病变相似，临床诊断颇具挑战。[2]垂体脓肿最常见的症状包括头痛、视力障碍、神经症状、垂体功能减退和尿崩症，发热或脑膜炎较为罕见。内分泌异常范围可从单一激素缺乏到多种激素缺乏，甚至全垂体功能减退。[3]值得注意的是，尿崩症的出现可能提示垂体脓肿的可能性，因为其在垂体腺瘤中的发生率不足10%。[4]增强MRI的多模态扫描在钆剂注射后可见典型的环形强化，[5]主要表现为至少一种邻近解剖结构受侵犯的表现，如周围脑膜强化、垂体柄增粗或鼻窦黏膜强化。[6]

POEMS综合征是一种罕见的副肿瘤综合征，以多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆蛋白病和皮肤改变五大主要特征为代表。POEMS综合征的诊断基于临床表现与实验室检查的综合判断。[7]POEMS综合征的多系统受累及其罕见性导致漏诊和误诊的可能性很高。此外，合并症和非典型表现可使诊断进一步复杂化。

我们报道了一例具有独特性的病例：一名患者患有垂体脓肿，表现为头痛、意识障碍、发热及POEMS样综合征特征，但VEGF水平未升高。经鼻蝶窦垂体病变切除术后3个月，患者在停用激素治疗后出现发热、头痛及尿崩症复发。此外，2025年2月，患者出现腹水，这一临床表现支持POEMS综合征的诊断，但在此前住院期间未发现。本病例强调了复杂合并症进行全面评估和随访的重要性，同时也反映了临床实际中诊断POEMS综合征所面临的挑战。

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## 2. 病例介绍

一名79岁男性农民，有双下肢皮肤色素沉着病史，因发热及剧烈头痛持续2周首次就诊于外院。患者出现一过性意识改变，随后出现时间定向力障碍和嗜睡。神经系统检查发现颈项强直，脑膜刺激征（布氏征）阳性。实验室检查显示白细胞轻度升高（白细胞计数：9.5×10?/L，中性粒细胞：63%），C反应蛋白升高（CRP：19.68 mg/L），血清氯降低（94.4 mmol/L），肝功能正常。脑脊液（CSF）分析显示白细胞显著升高（591×10?/L，以多形核细胞为主），葡萄糖和氯化物水平正常。自身免疫性脑炎相关抗体均为阴性，脑脊液二代测序（NGS）检出EB病毒（EBV）。按疑似细菌性脑膜炎予美罗培南经验性治疗。头部CT及增强MRI未见异常。复查脑脊液分析显示白细胞及蛋白水平有所改善，但患者病情未见好转。随后患者出现高热、恶心、呕吐及意识恶化，被转入我院。

入院时体格检查显示持续头痛、发热、嗜睡、颈项强直，布氏征阳性。鉴于临床表现，高度怀疑脑膜炎，继续美罗培南广谱抗生素经验性治疗。住院期间，血清自身抗体（包括抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体）、肿瘤标志物及副肿瘤抗体均为阴性。然而，血清T-SPOT检测阳性，血清EBV-DNA显著升高（3.48×10?拷贝/mL）。血清及脑脊液隐球菌荚膜抗原检测均为阴性。复查脑脊液分析显示蛋白浓度升高（1020 mg/L；正常<450 mg/L），葡萄糖正常（2.93 mmol/L，同期血清葡萄糖为7.64 mmol/L），腺苷脱氨酶为2.0 IU/L。脑脊液Gene Xpert MTB/RIF检测、抗酸染色、墨汁染色及革兰染色均为阴性。血培养未分离出病原体，但脑脊液NGS再次检出EBV。脑电图（EEG）显示轻度异常。因肢体无力，进行了肌电图（EMG）检查，结果显示右腓总神经、胫神经及腓浅神经无反应，右腓肠神经、正中神经及尺神经传导速度减慢，与累及上下肢的外周神经病变一致。由于患者配合度差，视野检查无法进行。

尽管患者的脑脊液指标有所改善，但其临床症状并未好转。根据文献报道的细菌性脑膜炎常见病原体，[8,9]调整治疗方案为头孢曲松和万古霉素。住院第7天，患者意外确诊新型冠状病毒感染（COVID-19），导致反复高热，随后使用先诺欣（尼玛替尼-利托那韦）治疗COVID-19。COVID-19的出现最初影响了疾病判断，但随后的检查帮助我们发现了患者的合并症。随后检测到了血清M蛋白和λ链。患者随后出现尿频，总前列腺特异性抗原（PSA）和游离PSA均低于检测下限。内分泌检查确认了垂体功能减退（表1），结合M蛋白和λ链表征的单克隆蛋白病，以及肌电图证实的累及上下肢的外周神经病变，怀疑垂体疾病和POEMS综合征。

**表1 内分泌实验室数据**

| 检测项目 | 结果 | 正常范围（含单位） |
|---------|------|-------------------|
| 晨起血清皮质醇 | 1.45 | 6.7–22.6 μg/dL |
| 晨起促肾上腺皮质激素 | 20 | 10–80 ng/L |
| 促黄体生成素 | 0.18 | 1.24–8.62 IU/L |
| 促卵泡激素 | 0.56 | 1.27–19.26 IU/L |
| 促甲状腺激素 | 1.54 | 0.35–4.94 mIU/L |
| 三碘甲腺原氨酸 | 0.49 | 0.64–1.52 ng/mL |
| 胰岛素样生长因子-1 | 40.9 | 4.8–185 ng/mL |
| 睾酮 | 0.09 | 1.75–7.81 μg/L |
| 泌乳素 | 25.53 | 2.64–13.13 μg/L |

进行了影像学检查、全身1?F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）及骨髓检查。PET/CT显示增大淋巴结FDG摄取增高（SUVmax 11.4），包括颈部、胸部、腋窝、纵隔及腹股沟淋巴结（图1A-D），以及双侧肺炎伴FDG摄取增高（SUVmax 6.6）（图1E-G）。骨病变未见1?F-FDG摄取及骨质硬化。骨髓活检证实红细胞和粒细胞比例总体正常，成熟浆细胞占细胞总数的1%。骨髓流式细胞学检查未见单克隆浆细胞及其他异常细胞的显著证据。VEGF水平正常。放射科医师重新评估了转诊医院的脑CT和增强MRI扫描，发现垂体增大、信号不均匀且周边强化明显，提示可能存在垂体病理改变。鼻咽镜检查结果未见异常。随后的增强垂体MRI显示垂体柄显示不清，T1和T2加权像上信号混合异常，钆剂注射后周边环形强化，鉴别诊断包括垂体腺瘤伴囊性变、垂体脓肿或出血性腺瘤（图2）。基于MRI表现、血清和尿液渗透压以及临床表现，诊断为尿崩症和垂体脓肿。鉴于多系统受累——弥漫性淋巴结肿大、多发性神经病变、皮肤改变（图3A）、单克隆蛋白病（λ链，M蛋白）及内分泌功能障碍——血液科医师尽管VEGF水平正常，仍怀疑POEMS综合征。

**图1. 患者1?F-FDG-PET/CT检查。**（A）胸、上腹及下腹最大密度投影（MIP）图像（从左至右）显示多组淋巴结（包括颈部、胸部、腋窝、纵隔及腹股沟淋巴结）、肺、部分结肠及脾脏FDG摄取增高。（B）横断面CT图像，（C）PET图像，（D）PET/CT融合图像显示颈部淋巴结多个异常放射性摄取灶。（E）横断面CT图像，（F）PET图像，（G）PET/CT融合图像显示双肺散在片状阴影伴FDG摄取增高（黄色箭头）。

**图2. 增强垂体MRI。**（A）冠状位T1加权像，（B）冠状位T2加权像显示垂体柄显示不清，信号混合异常。（C）矢状位T1加权像显示钆剂注射后环形强化（箭头所示）。

**图3. 患者图像。**（A）双下肢皮肤色素沉着。（B）术中发现垂体黄色脓液。

住院第15天，患者发热、嗜睡和头痛有所改善。开始氢化可的松和去氨加压素激素替代治疗，并予万古霉素单药治疗。考虑到目前垂体疾病的治疗方法，患者接受了内窥镜经鼻蝶窦手术，以诊断和减压为目的。术中观察到一个黄色脓液积聚于垂体（图3B）。采集标本进行培养、NGS及细胞学检查。细胞学检查显示淋巴细胞和单核细胞浸润，但培养及NGS结果均为阴性。术后患者继续抗生素治疗额外2周（抗生素总疗程约8周），同时进行激素替代治疗。患者出院，嘱门诊神经外科随访。患者失访9个月后，因停用激素治疗后反复发热、头痛及尿崩症复发而再次就诊。在当地医院间断抗生素治疗后症状部分改善。此外，2025年2月，患者出现腹水，这一临床表现支持POEMS综合征的诊断，但此前住院期间未出现该表现。术后3个月的随访MRI显示垂体体积增大，T1和T2加权像上信号混合异常，钆剂注射后持续性周边环形强化（图4）。皮质醇水平持续偏低，需要继续激素替代治疗（表2）。与系列影像学对比表明，垂体受累程度较此前有进展。

**表2 术后6个月垂体功能评估**

| 检测项目 | 结果 | 正常范围（含单位） |
|---------|------|-------------------|
| 晨起血清皮质醇 | 1.01 | 6.7–22.6 μg/dL |
| 晨起促肾上腺皮质激素 | <1 | 10–80 ng/L |
| 促黄体生成素 | 0.26 | 1.24–8.62 IU/L |
| 促卵泡激素 | 0.71 | 1.27–19.26 IU/L |
| 促甲状腺激素 | 1.14 | 0.35–4.94 mIU/L |
| 三碘甲腺原氨酸 | 0.44 | 0.64–1.52 ng/mL |
| 睾酮 | 0.01 | 1.75–7.81 μg/L |
| 泌乳素 | 21.84 | 2.64–13.13 μg/L |

**图4. 术后增强垂体MRI。**（A）冠状位T1加权像，（B）冠状位T2加权像显示鞍区左侧混合异常信号，向上突破鞍膈。（C）矢状位T1加权像显示钆剂注射后环形强化（箭头所示）。

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## 3. 讨论

垂体脓肿是一种罕见疾病，常与不良预后和高误诊率相关，因为其症状和影像学特征缺乏特异性。其确切病因和病原体尚不明确。垂体脓肿的危险因素包括糖尿病、库欣病和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等免疫抑制状态。[10]革兰阳性病原体，如葡萄球菌属和链球菌属，常在垂体脓肿中被报告。然而，几乎所有一半的垂体感染性疾病患者未能分离出病原体，[11-14]半数患者需要永久性激素替代治疗。[14]Mallereau等人对84例原发性垂体脓肿病例的回顾性分析显示，仅在25%的病例中鉴定出细菌病原体，包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。革兰阳性球菌占鉴定病原体的半数以上，而14.2%的病例中检出革兰阴性杆菌。[15]

在本例中，患者无鼻窦炎或其他危险因素病史，最初表现为发热、头痛及意识障碍等神经症状，导致诊断为脑膜炎。外院最初的脑部MRI扫描未显示任何病理改变。患者入院后出现下肢无力，与发热不相符，且在检查过程中检出了COVID-19。

PET/CT检查显示间质性肺炎伴FDG轻度摄取增高及SUV值偏低，已排除结核和结缔组织病。根据文献报道细菌性脑膜炎的常见病原体[8,9]，将患者的治疗方案调整为头孢曲松联合万古霉素。随后，注意到患者出现了垂体功能减退和多尿。复查MRI扫描发现垂体存在感染性改变，进一步影像学检查证实了垂体脓肿。此外检查发现多发性神经病、单克隆丙种球蛋白病（lambda链，M蛋白），这些无法用垂体脓肿来解释。骨髓检查未发现单克隆浆细胞。由于淋巴瘤病、皮肤色素沉着、单克隆丙种球蛋白病、多发性神经病和内分泌病共存，已排除慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）、多发性骨髓瘤（MM）和潜在意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。POEMS综合征的强制性诊断标准包括多发性神经病和单克隆浆细胞增殖性疾病。主要诊断标准包括Castleman病、硬化性骨病变和VEGF水平升高。次要标准包括器官肿大、内分泌障碍、皮肤改变、视乳头水肿、血管外容量负荷过重和血小板增多。POEMS综合征的诊断需满足强制性标准，且至少有一项主要标准和一项次要标准[7]。POEMS综合征的病因尚不明确，但促炎细胞因子似乎是其主要的发病机制。血清VEGF升高被认为是POEMS综合征的主要病理生理特征，且与疾病活动度相关[16]。然而，POEMS综合征的平均诊断时间为15个月[17]，血清VEGF升高与POEMS综合征中多发性神经病的关系仍有争议，也有因血清VEGF水平正常而将伴有多发性神经病和M蛋白的非典型病例误诊的案例[16–18]。此外，Arimura等人表明血清VEGF水平与POEMS综合征的临床特征相关[19]。有时在POEMS综合征的早期阶段，血清VEGF水平是正常的。因此，早期诊断POEMS综合征具有挑战性，需要结合患者的临床特征并反复监测VEGF水平[16]。对于该患者，尽管VEGF水平正常，大约经过一个月才高度怀疑POEMS综合征的诊断，这可能归因于POEMS综合征处于早期阶段。POEMS综合征尚无标准治疗方案。放射治疗、皮质类固醇、化学治疗和外周血干细胞移植已被用于治疗系统性病变[17]。Keddie等人进行的一项纵向队列研究纳入了100例POEMS综合征患者，结果显示100例中有12例死亡，POEMS综合征的主要死因和心肺衰竭相关，5年和10年生存率分别为90%和82%[17]。考虑到VEGF水平正常，POEMS综合征可能处于非进展阶段。鉴于该病例中POEMS综合征预后存在不确定性，尽管患者淋巴结肿大且FDG摄取增高（SUVmax，11.4），淋巴结活检仍被推迟。因此，没有明确的Castleman病和POEMS综合征证据。鉴于垂体结构异常，垂体脓肿的治疗通常首选及时手术干预，术后配合抗炎治疗[10]。普遍认为术后至少6周的常规抗生素治疗可以减少脓肿复发[11,14,20]。在本例患者中，脑脊液和脓液培养结果为阴性，可能与其先前接受的抗生素治疗有关。经激素替代治疗、鼻内镜下经鼻蝶手术和抗生素联合治疗后，发热和头痛等症状得到改善。术后患者失访且抗生素疗程不足，导致垂体脓肿复发。主要症状为反复发热和头痛，间歇治疗后症状可缓解。近期发现腹水进一步证实了POEMS综合征的诊断。遗憾的是，患者未能随访VEGF水平，无法为POEMS综合征的确切诊断提供支持。由于垂体功能可能存在长期障碍，可能需要激素替代治疗。该观察结果与Liu等人的研究一致，他们报告称伴发垂体脓肿的垂体功能减退难以治疗，通常需要终身激素替代治疗[21]。4. 结论血清VEGF升高虽然是POEMS综合征的主要诊断标准之一，但在相当一部分具有非典型症状和复杂合并症特征的患者中是正常的。本文报告了一例VEGF水平正常但高度怀疑POEMS综合征的垂体脓肿病例。该病例强调了提高临床意识和进行全面诊断评估以识别复杂合并症的重要性。如果未来报告更多非典型病例，扩展POEMS综合征的诊断标准可能是合理的。致谢已获得患者的书面知情同意。我们非常感谢患者家属慷慨授权我们分享其罕见病例。作者贡献数据整理：胡祥金。可视化：胡祥金。初稿撰写：胡祥金。审稿与编辑：胡祥金、李芳。概念设计：吴恒、李芳。调查研究：吴恒。