超声内镜引导下左胃静脉栓塞术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张

《Medical Care》：Endoscopic ultrasound-guided left gastric vein embolization for esophageal and gastric varices in liver cirrhosis

　　

摘要

理由：传统的内镜超声（EUS）引导下治疗上消化道静脉曲张主要填充曲张静脉腔而不阻断供血血管，复发仍然常见。我们报告了一例EUS引导左胃静脉（曲张静脉供血血管）栓塞术治疗食管静脉曲张和胃静脉曲张的病例。

患者情况：一名47岁男性失代偿期肝硬化患者因呕血和黑便就诊。

诊断：腹部增强计算机断层扫描显示失代偿期肝硬化伴门静脉高压。上消化道内镜检查发现食管静脉曲张延伸至贲门以下，直径1.5至2厘米，符合胃食管静脉曲张1型，伴红色征。实验室检查结果包括血红蛋白57 g/L，白蛋白28.8 g/L，凝血酶原时间18.7秒。

干预措施：内镜检查显示胃食管静脉曲张1型。EUS识别出多条穿通静脉，均起源于左胃静脉（LGV）。使用22号针穿刺LGV，随后置入8毫米线圈并向邻近食管旁静脉注射30毫升月桂二酸酯（Lauromacrogol）。

结果：LGV内血流消失，食管静脉曲张内流速从7厘米/秒降至0至1厘米/秒。4个月随访期间无再出血或不良事件发生，内镜确认曲张静脉明显萎缩。

经验教训：EUS引导LGV线圈栓塞术治疗肝硬化食管和胃静脉曲张是可行的、安全的和有效的，值得在更大规模研究中评估。

1. 引言

内镜超声（EUS）引导下治疗上消化道静脉曲张已显示出优于传统内镜治疗的疗效。[1,2] 然而，目前EUS引导技术仍依赖于填充曲张静脉腔，并未从根本上阻断曲张静脉的血供，导致复发率高达14%至30%。[3] EUS能够精确绘制门静脉系统及供血穿通血管，从而实现对供血血管的靶向闭塞，据报道已取得良好效果。[4,5] 在此，我们报道一例成功EUS引导左胃静脉（LGV）闭塞术治疗胃食管静脉曲张1型的病例。

2. 病例介绍

一名47岁男性因呕血和黑便入院。腹部增强计算机断层扫描显示失代偿期肝硬化伴门静脉高压。上消化道内镜检查发现食管静脉曲张（EV）延伸至贲门以下，直径1.5至2厘米，符合胃食管静脉曲张1型，伴红色征（图1A和B）。实验室检查结果包括血红蛋白57 g/L，白蛋白28.8 g/L，凝血酶原时间18.7秒。

图1.（A和B）白光内镜下食管和胃静脉曲张。（C）径向EUS下穿通静脉。（D）术前食管静脉曲张内流速测量（7厘米/秒）。（E）22号针穿刺左胃静脉（箭头）。（F）线圈置入（箭头）。（G）多普勒成像确认线圈周围无血流信号。（H）注射月桂二酸酯。（I）食管静脉曲张流速降至0至1厘米/秒。（J）术后10分钟白光成像显示胃静脉曲张萎缩。

径向EUS显示贲门水平以下2至3毫米直径的穿通静脉2条，食管下段2毫米穿通静脉1条（图1C）。彩色多普勒确认所有这些静脉均为流入方向，当穿通静脉与EUS探头垂直定向时呈主要红色信号。线阵EUS显示所有穿通静脉均起源于左胃静脉，后者在多普勒成像上显示相同的流入信号。治疗前，LGV内血流速率为6至8厘米/秒（补充材料2，补充数字内容1），EV内为7厘米/秒。LGV直径为4.2毫米（图1D）。

由于多条穿通静脉有共同起源，我们选择闭塞LGV主干。在贲门水平，使用22号针穿刺LGV（图1E），随后置入一枚8毫米线圈（Cook Medical）（图1F）。10分钟后，LGV（图1G）和食管旁静脉中的多普勒信号及流速几乎无法检测（补充材料2和3，补充数字内容2）。血流减缓后，在EUS引导下向最靠近曲张静脉的食管旁静脉注射30毫升月桂二酸酯（图1H和补充材料1，补充数字内容3）。随后EV内血流速降至0至1厘米/秒（图1I）。术后10分钟白光成像显示胃静脉曲张（GV）萎缩（图1J）。

手术操作期间及4个月随访期间均未发生再出血或其他不良事件。白光内镜显示GV明显消退，EV大小略有减小。EUS显示LGV内线圈声影，无可检测的多普勒信号，确认血管完全闭塞。食管旁静脉内未检测到明显血流信号。EV内血流速保持0至1厘米/秒，曲张静脉质地柔软表明压力明显降低。在直视内镜下额外注射20毫升月桂二酸酯，拔针过程中未发生明显出血（补充材料4，补充数字内容4）。

3. 讨论

EUS引导下供血血管闭塞术已成为胃肠道曲张静脉管理的重点研究方向，据报道对GV疗效良好。[4,5] 相比之下，仅通过主要供血血管闭塞完全消除EV的报道很少，且在我们的经验中，其效果不及GV满意。这种差异可能归因于EV的多个供血来源。因此，虽然闭塞LGV（主要供血血管）并不总能完全消除EV，但由此产生的曲张静脉内压力和流速降低在临床上仍然重要，因为这对于更安全有效的后续硬化治疗起着基石作用。

总之，EUS引导LGV栓塞术治疗肝硬化食管和胃静脉曲张有潜力成为一种具有成本效益、安全有效的治疗方法。应建立该技术的标准化方案，并进行更大规模的研究。

致谢

作者感谢四川省人民医院放射科卢涛博士对门静脉高压血流动力学的独到见解；卢博士已同意被署名。本研究得到四川省科技计划（2021YFS0375）支持。作者声明无利益冲突。

作者贡献

构思：Pu Wang
数据整理：Pu Wang
原稿撰写：Hongxue Lu
审阅与编辑：XinYao Yang, Chao Huang, Di Zhang, Pu Wang