撒哈拉以南非洲的再灌注治疗空白：对全球急性ST段抬高型心肌梗死诊疗的启示

《Point of Care》：The reperfusion lacuna in Sub-Saharan Africa: implications for global STEMI care

　　

致编辑：

在高收入国家，直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的标准治疗手段，及时的再灌注可显著降低死亡率、再梗死、心源性休克及远期不良心血管事件的发生风险。在这些国家，医疗体系高度组织化，不仅注重减少治疗延误，还着力优化再灌注质量，包括整合院前分诊、循证药物治疗以及通过国家注册系统进行PCI持续绩效监测。

然而，在许多中低收入国家，核心问题并非选择何种再灌注策略，而是根本无法获得任何形式的再灌注治疗。心血管疾病每年全球死亡人数超过1800万，且在中低收入国家负担尤为沉重。在撒哈拉以南非洲（SSA），初级PCI的可及性有限仅是更广泛结构性脆弱的一个缩影，包括急诊医疗体系不健全、地理屏障显著、自付费用高、缺乏转诊网络以及合格专业人员严重短缺。这些因素共同构成了多层次结构性失效，削弱了全球公认治疗标准的适用性。

来自SSA的最新数据印证了这一现实。一项纳入12项研究的系统综述显示，STEMI患者的住院死亡率为12.8%，与高收入国家再灌注治疗出现前的水平相当。在中低收入国家，死亡率进一步攀升至17.79%，凸显了宏观经济决定因素与死亡率之间的强相关性。更严峻的是，不到30%的患者获得了任何形式的再灌注治疗，而在汇总队列中，直接PCI的使用率不足4%。溶栓治疗虽在理论上更易获得，但实际可及性参差不齐，常受经济限制、供应链中断及缺乏结构化方案的影响。因此，主要问题并非某一策略劣于另一策略，而是在多数情况下，再灌注策略在实践层面近乎完全缺位。

院前延误进一步加剧了这一困境。在许多SSA国家，患者往往在症状发作数小时甚至数天后才就医。区域研究报告显示，如安哥拉和布基纳法索等国，从症状发作到入院的平均时间为46至48小时，在埃塞俄比亚部分地区则超过90小时。与高收入国家以分钟为单位缩短D2B（进门到球囊）时间的努力相比，SSA的延误幅度之大，往往意味着患者在入院时治疗时间窗已关闭。这些延误源于多重互相关联的因素：从患者层面而言，主要障碍包括症状识别过晚及社会经济因素导致就医延迟；在急诊医疗服务层面，救护车数量有限以及院前心电图（ECG）设备的匮乏导致诊断延迟；此外，转诊体系碎片化、地理距离遥远以及介入心脏中心严重不足，均显著延长了再灌注治疗的总时间。

需要认识到，直接照搬高收入国家的PCI网络模式在这些地区的成效有限。高度专业化但彼此孤立的中心仅惠及少数患者，未能实质性地改善人群层面的结局。最新证据表明，非洲STEMI有效治疗的主要障碍以体系性因素为主，而非技术性问题。即便具备PCI能力的中心已建立，不完善的急诊医疗服务、未充分发展的转诊路径、人力资源短缺以及患者就诊延迟，仍可能严重限制其在人群层面的影响。

这些挑战的背景是SSA心血管疾病负担的不断增长。尽管大多数高收入地区的心血管死亡率（经年龄标准化）有所下降，但在许多非洲国家，缺血性心脏病仍是过早死亡日益重要的原因，反映出预防、诊断和治疗领域持续存在的不平等。

在此背景下，全球STEMI治疗范式的失灵恰好发生在医疗体系失灵之处。核心问题已不再是"何种再灌注策略最佳？"，而是"如何确保最低限度的普遍再灌注可及性？"

因此，我们提出一个基于四大支柱的务实且可扩展的模型：（1）通过在首次接触点广泛提供心电图检查实现早期诊断——需认识到SSA许多农村及基层医疗机构的心电图可及性仍不稳定；（2）在无PCI可及性的情况下，将方案化的溶栓治疗作为初始策略；（3）建立区域级补救性或延迟性PCI通道；（4）逐步发展适应当地实际的有序诊疗网络（见图1）。该方法以公平性、成本效益和可扩展性为核心原则，具有大幅减少可避免死亡率的巨大潜力。

令人鼓舞的是，多项区域性举措已开始探索适应当地环境的STEMI诊疗体系，包括枢纽-辐射转诊模式、教育项目、远程医疗辅助诊断以及建立区域注册系统的努力。尽管这些举措的规模仍然有限，但它们展示了通过逐步加强体系建设来改善STEMI治疗的可行性。

然而，这些观察结论需结合以下局限性加以解读：现有研究方法存在异质性，且该地区缺乏可靠的 prospective 数据，这可能影响所呈现估计值的精确度。

总之，STEMI治疗的全球差异根本上源于及时诊断、再灌注及综合心血管治疗可及性的不平等。尽管许多资源匮乏地区在冠心病监护病房、循证药物治疗、二级预防项目和心脏康复方面的可及性仍然有限，但再灌注仍是急性STEMI期间决定生存的最关键即时因素。缩小再灌注差距，同时加强更广泛的心血管诊疗体系，可能是减少SSA急性心肌梗死相关可避免死亡率最具影响力的策略之一。

因此，当代讨论已不再仅仅是PCI与溶栓之间的比较，而是反思患者是否能够获得任何有效的、及时的再灌注策略。忽视这一现实不仅是科学上的局限，更是当代全球心脏病学面临的结构性的挑战。

要点总结：

STEMI领域的主要全球不平等在于再灌注的可及性，而非策略选择。

结构性限制和极端的院前延误是撒哈拉以南非洲死亡率的主要决定因素。

住院死亡率仍然很高（高达17.8%），而不到三分之一的患者获得再灌注治疗。

适应性、可扩展性和针对具体情境的策略，以方案化溶栓为核心，可大幅减少可避免的死亡。

利益冲突声明：作者声明无利益冲突。