《Aesthetic Plastic Surgery》：Advances in Implant-Based Breast Reconstruction in the Setting of Post-Mastectomy Radiotherapy
编辑推荐：
背景：乳房重建和术后放疗（PMRT）已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。放疗与重建的协调必须在长期肿瘤安全性与最佳美学效果之间取得平衡。
目的：本叙述性综述旨在评估和综合植入物乳房重建与放疗整合的最新进展。具体而言，旨在阐明重建时机、材料选择、解剖放置位置及先
背景：乳房重建和术后放疗（PMRT）已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。放疗与重建的协调必须在长期肿瘤安全性与最佳美学效果之间取得平衡。
目的：本叙述性综述旨在评估和综合植入物乳房重建与放疗整合的最新进展。具体而言，旨在阐明重建时机、材料选择、解剖放置位置及先进放疗技术对临床结局的影响。主要终点定义为治疗相关并发症的发生率，次要终点包括长期美学效果和肿瘤安全性。
方法：研究人员通过检索PubMed、Embase和Web of Science等核心数据库，系统筛选并综合了现有文献。
结果与结论：目前，植入物乳房重建与放疗的整合仍是一个活跃的研究领域，在许多关键方面缺乏共识。植入物重建与放疗的整合需要多学科协作，以制定个体化治疗策略。未来需要开展前瞻性研究以优化临床路径。
无证据等级：本期刊要求作者为适用于循证医学分级的每篇投稿指定证据等级。此要求不适用于综述文章、书评以及涉及基础科学、动物研究、尸体研究和实验研究的稿件。有关这些循证医学评级的完整描述，请参阅目录或在线作者须知www.springer.com/00266。
引言
乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，约占全球所有癌症病例的11.6%。尽管近99%的患者为女性，但其在全人群中的发病率仅次于肺癌。术后放疗和乳房重建是多模式治疗的重要组成部分。乳房重建可根据所用材料大致分为自体组织、植入物或两者结合。自体组织重建可降低免疫排斥风险，但技术要求高、手术时间长且存在供区瘢痕。对于体型纤瘦、供区组织有限或无法耐受长时间手术的老年患者，植入物重建是更优选择。在所有乳房重建方式中，植入物重建应用最为广泛。包膜挛缩和植入物移位是公认的并发症，PMRT是已知的促成因素。两项国际多学科共识声明为乳房重建与放疗建立了框架和管理指南。本综述聚焦放疗与植入物乳房重建的整合，探讨其协调的复杂性，主要终点为治疗相关并发症发生率，次要终点为长期美学效果和肿瘤安全性。
方法
本研究为叙述性综述，采用系统性检索策略。检索数据库包括PubMed、Embase和Web of Science，时间截至2026年4月。纳入标准为：接受乳房切除术后植入物重建（一期或二期）且接受PMRT并报告临床结局的研究。排除标准为：纯自体组织重建、少于5例患者的病例报告以及数据不足的研究。
重建与放疗的时机
植入物乳房重建根据手术时机和方法分为三类：即刻、延迟和延迟-即刻（二期）重建。即刻重建与乳房切除术同期进行，延迟重建则在化疗或放疗等辅助治疗完成后进行。比较即刻与延迟重建安全性的高质量研究仍较缺乏。一项荟萃分析显示两种方式并发症发生率无统计学显著差异。另一项研究显示即刻重建组的再手术率和重建失败率均低于延迟重建组。MD安德森癌症中心主张对于术前有PMRT指征的患者，延迟重建可能更优。延迟-即刻（二期）重建特别适用于术前无法明确PMRT需求的情况。放疗在二期重建中的介入时机仍存在争议：一种方案是照射组织扩张器后再更换永久植入物（扩张器-放疗-植入物顺序），另一种是先更换植入物再照射（扩张器-植入物-放疗顺序）。荟萃分析显示，照射扩张器组包膜挛缩风险显著降低，但重建失败率相对较高；照射永久植入物组则相反。放疗后扩张器-植入物更换的最佳间隔尚无明确推荐，但临床上通常延迟至少6个月。
重建材料与放疗
硅胶植入物因触感自然、外观逼真而更受青睐，但价格较高。在放疗背景下，硅胶植入物可能易发生包膜挛缩和破裂。盐水植入物理论上受放疗影响较小，但触感欠佳且有瘪陷风险。目前尚无研究直接比较不同填充材料在PMRT患者中的疗效和安全性。植入物还根据表面质地分为光滑型和毛面型。毛面植入物可降低包膜挛缩风险，但后续证据确立了其与乳房植入物相关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）的关联。脱细胞真皮基质（ADM）在植入物重建中的应用日益广泛，可提供下皱襞的精确界定和结构支撑。多数研究支持在PMRT患者中使用ADM以减轻并发症，尤其是包膜挛缩。
植入物位置与放疗
植入物乳房重建有两种主要手术平面：胸肌前和胸肌后。胸肌前重建因早期并发症率高曾几乎被弃用，随着ADM的引入而重新兴起。当代证据表明，接受放疗的患者中胸肌前重建安全性良好。多项研究显示，PMRT后胸肌前重建的包膜挛缩发生率显著低于胸肌后重建。胸肌后植入物患者中放疗诱导的胸大肌纤维化可能是机制之一。对于有PMRT指征的患者，胸肌前重建可被视为首选方法。
植入物重建的放疗技术
放疗技术的选择对植入物患者至关重要。国际多中心计划研究比较了多种技术，容积旋转调强放疗（VMAT）在剂量适形性和靶区覆盖方面表现优越，但可能增加周围危及器官（OARs）的低剂量照射体积，可通过联合深吸气屏气（DIBH）加以缓解。质子放疗在植入物重建中的临床经验仍有限，现有证据尚不充分。补物（bolus）的使用虽能增强浅表靶区剂量，但会增加感染和植入物失败风险，应谨慎应用。靶区勾画需根据解剖、分期和病理个体化。欧洲放射治疗与肿瘤学会（ESTRO）共识指南根据植入物位置给出不同推荐，临床验证显示其靶区覆盖率为93%-100%。大分割放疗在重建患者中是可接受的替代方案，多项研究显示其并发症发生率不劣于常规分割，甚至更低。胸壁推量照射与重建并发症风险增加相关，且未显示显著局部控制获益，应谨慎考虑。
局限性
本综述存在若干局限性。首先，纳入研究多为回顾性设计，存在选择偏倚和混杂变量等固有方法学局限。其次，部分研究样本量较小，可能影响结果的稳定性和普适性。此外，某些领域缺乏头对头比较研究。
总结与未来方向
本综述全面概述了植入物乳房重建与放疗这一跨学科领域。重建时机应根据PMRT预期需求个体化。二期重建中放疗顺序需谨慎权衡。胸肌前重建和ADM的使用可能有助于减轻放疗相关并发症。放疗方面，VMAT联合DIBH在可行时可能更受青睐。补物和胸壁推量应谨慎应用。乳腺癌重建与放疗的管理最终须在长期肿瘤控制与最终美学效果之间取得平衡，这最好通过多学科团队实现，个体化策略至关重要。
