跪姿应力位X线与后沉征是否与后稳定型全膝关节置换术后主观屈曲不稳相关？

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Are kneeling stress radiography and the posterior sag sign associated with subjective flexion instability after posterior-stabilized total knee arthroplasty?

　　

摘要 引言 屈曲不稳定是后稳定型全膝关节置换术（posterior-stabilised total knee arthroplasty, TKA）后患者不满意的常见但诊断不足的原因。标准临床测试对此病症的可靠性有限。研究人员研究了跪姿应力位X线及特定体格检查发现是否有助于识别该情况。 材料与方法 研究人员回顾性分析了119例患者的145例后稳定型TKA膝关节，根据是否存在主观膝关节不稳分为两组。比较了两组的后沉征、90°前抽屉试验以及跪姿应力位X线参数——特别是负荷下胫股位移的变化量（change in tibiofemoral translation under load, Δ-TPFA）。事后分析包括受试者工作特征曲线（ROC curve）分析、Wilson 95%置信区间的诊断准确性评估，以及针对年龄、性别、体重指数（BMI）、随访时间、假体类型和腰椎病变进行调整的多变量逻辑回归分析。 结果 30例膝关节（20.7%）报告了主观不稳。不稳组平均Δ-TPFA为1.40 ± 3.75 mm，而稳定组为-1.17 ± 3.28 mm（p = 0.001；曲线下面积AUC 0.68，95% CI 0.56–0.80），并且在多变量分析中仍是一个独立预测因子（比值比OR 1.30 per mm，95% CI 1.11–1.52，p < 0.001）。后沉征的特异性为82.6%（95% CI 74.6–88.4%），并且与不稳独立相关（OR 3.26，95% CI 1.54–6.91，p = 0.002）。90°前抽屉试验在不稳组阳性率为56.7%，稳定组为47.0%，无法区分两组（p = 0.41）。 结论 报告主观不稳的患者在所有三项患者报告结局指标上的得分也显著更低（KSS 84.8 vs. 91.6；fKSS 75.0 vs. 85.1；FJS 73.6 vs. 84.6；所有p ≤ 0.015）。在跪姿应力位X线上，Δ-TPFA区分不稳与稳定膝关节的能力仅为中等（AUC 0.68；约登截断值0.30 mm，灵敏度63%，特异度73%）。在评估后稳定型TKA术后屈曲不稳时，跪姿应力位X线和后沉征可提供有用信息，尽管Δ-TPFA有限的区分能力表明它应作为临床评估的补充而非替代。在此情况下，应谨慎解读90°前抽屉试验的结果。

论文解读：跪姿应力位X线与后沉征对后稳定型全膝关节置换术后主观屈曲不稳的诊断价值

研究背景与目的

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）成功率虽高，但仍有10%-20%的患者对手术效果不满意。屈曲不稳定是导致术后不满意的常见但常被漏诊的重要原因之一。患者典型表现为膝关节“打软腿”、在不平地面行走时有不安全感或下楼困难。传统上，诊断依赖于体格检查，最常用的是90°前抽屉试验；然而，该试验的信度和敏感性受到质疑，其观察者间信度差且特异性低。其他如Vince试验等诱发手法依赖操作者力度且未经客观标准验证。设备辅助的应力位X线（如Telos系统）操作繁琐、依赖操作者，且可能无法在人工膝关节上产生生理性负荷。因此，对于后稳定型（posterior-stabilised, PS）TKA术后屈曲不稳，目前缺乏广泛接受的客观床旁或影像学诊断标准，该病症仍未被充分认识——这正是本研究试图填补的空白。

研究人员旨在评估常见床旁体征（90°前抽屉试验和后沉征）识别主观屈曲不稳的可靠性，并确定负重跪姿应力位X线（以Δ-TPFA量化）是否能提供超越这些体格检查发现的客观信息。研究假设Δ-TPFA和后沉征均与主观屈曲不稳独立相关，而90°前抽屉试验在此情况下的可靠性有限。该论文发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。

主要关键技术方法

1. 1.
   研究设计与样本队列：单中心回顾性研究，纳入2018年2月至2023年6月期间接受初次PS-TKA的119例患者（145例膝关节），来源于研究者所在机构。排除标准包括使用限制型假体、翻修手术或孤立性内翻-外翻不稳。
2. 2.
   临床评估：由一名经验丰富的检查者采用标准化方案进行。以结构化直接提问确认的主观膝关节不稳感作为分组金标准。记录后沉征（仰卧屈髋屈膝90°位观察重力下胫骨后移）、90°前抽屉试验等体征。同时评估患者报告结局指标：膝关节协会评分（Knee Society Score, KSS）、功能KSS（functional KSS, fKSS）和遗忘关节评分（Forgotten Joint Score, FJS）。
3. 3.
   放射学评估：采用负重跪姿应力位X线技术。分别在无负荷（全膝支撑）和负荷（仅胫骨结节支撑，利用体重产生后方下沉力）状态下拍摄侧位片。测量并计算关键参数：胫骨后方-股骨前方距离的变化量（change in tibia posterior–femur anterior distance, Δ-TPFA），即负荷状态减去无负荷状态的差值，正值代表负荷诱导的后方移位。此外还测量了后髁偏距变化量（Δ-PCO）等参数。对主要参数Δ-TPFA进行了观察者内和观察者间信度检验（组内相关系数ICC分别为0.893和0.88）。
4. 4.
   统计分析：采用受试者工作特征曲线（ROC curve）分析、Wilson 95%置信区间评估诊断准确性，并进行多变量二元逻辑回归分析（校正年龄、性别、BMI、随访时间、假体类型和腰椎病变）。

研究结果

患者特征

共纳入119例患者（145例膝关节），其中女性100例（84%），平均年龄68.6岁，平均随访35.5个月。30例膝关节（20.7%）报告了主观膝关节不稳。

症状与体征比较

• •
  楼梯相关疼痛：不稳组在下楼（p < 0.001）和上楼（p = 0.002）时的疼痛发生率显著高于稳定组。
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  后沉征：不稳组阳性率46.7%，稳定组17.4%（Fisher p = 0.001）。其特异性为82.6%（95% CI 74.6–88.4%），灵敏度为50.0%。多变量分析显示其为独立预测因子（OR 3.26, 95% CI 1.54–6.91, p = 0.002）。
• •
  90°前抽屉试验：不稳组阳性率56.7%，稳定组47.0%，差异无统计学意义（p = 0.41）。其在无症状膝关节中阳性率近半，阳性预测值低于25%。
• •
  患者报告结局评分：不稳组在所有三项评分上均显著更低。KSS（84.8 vs. 91.6, p = 0.008）、fKSS（75.0 vs. 85.1, p < 0.001）和FJS（73.6 vs. 84.6, p = 0.015）的组间差异均具有统计学意义，且fKSS和FJS的差异超过了已发表的最小临床重要差异。

放射学测量

• •
  Δ-TPFA：这是本研究的核心参数。稳定组平均Δ-TPFA为-1.17 ± 3.28 mm，不稳组为1.40 ± 3.75 mm，差异有统计学意义（p = 0.001；Cohen's d = 0.76）。ROC曲线分析显示其曲线下面积（AUC）为0.68（95% CI 0.56–0.80），约登最优截断值为0.30 mm（灵敏度63%，特异度73%）。在多变量分析中，Δ-TPFA仍是主观不稳的独立预测因子（OR 1.30 per mm, 95% CI 1.11–1.52, p < 0.001）。Δ-TPFA值与FJS（r = -0.177, p = 0.034）、KSS（r = -0.219, p = 0.008）和fKSS（r = -0.212, p = 0.010）呈负相关。
• •
  后髁偏距变化量（Δ-PCO）：不稳组（2.9 ± 4.9 mm）的Δ-PCO显著大于稳定组（0.6 ± 4.1 mm）（p = 0.019；Cohen's d = 0.54），表明不稳组后髁偏距丢失更多。但其数据有16.6%的缺失值，需谨慎解读。
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  胫骨后倾角（PTS）：两组间无显著差异。

讨论与结论

讨论总结

研究表明，后沉征具有高特异性（82.6%），可作为有效的“规则-in”床旁筛查工具。其机制在于，当松弛程度足以克服后稳定型膝关节的凸轮-立柱机制时，才会出现可见的下沉。而Δ-TPFA作为一种负荷依赖性放射学指标，能捕捉到仅在负重下才出现的早期或不明显的失稳模式。将两者结合可能提高整体诊断效能。此外，不稳组后髁偏距丢失更显著，支持术中恢复后髁偏距对维持矢状面稳定性的重要性。相比之下，90°前抽屉试验因在无症状膝关节中阳性率高，在此类患者群体中应用价值有限。

研究结论翻译

后稳定型TKA术后的主观膝关节不稳是一种具有可识别客观关联的、有临床意义的症状。以Δ-TPFA量化的负重跪姿应力位X线为临床检查提供了客观的放射学补充，并在多变量分析中与该症状独立相关。在床旁测试中，后沉征显示出高特异性和独立的预测价值，在等待前瞻性验证前，可作为一个合理的初筛工具；而90°前抽屉试验在两组大多数膝关节中均为阳性，在此情况下应谨慎解读。在植入物规划过程中，应考虑恢复原生后髁偏距，尽管目前关于此参数（有16.6%的数据缺失）的数据应被视为初步结果。需要在更大规模、多中心的前瞻性队列中建立Δ-TPFA的确切诊断阈值，并验证所提出的床旁诊断流程。