经内侧髁截骨的内侧肘关节入路

《Operative Orthop?die und Traumatologie》：Medial elbow approach via a medial epicondyle osteotomy

　　

摘要
目的：描述一种经内侧髁截骨从内侧显露冠突的手术技术，并报告研究人员的患者治疗结局。
适应证：移位冠突骨折（尤其是O’Driscoll anteromedial（前内侧）亚型1-3型及基底亚型1型和2型骨折）。
禁忌证：肘关节内侧存在感染或皮肤受损。
手术技术：以内侧髁前方为中心做弧形切口。松解尺神经。沿与内侧滑车及屈曲-旋前肌群纤维平行的方向，由后向前行内侧髁截骨。使用矢状锯完成截骨，并以骨刀修整完成。将屈曲-旋前肌群和内侧尺副韧带（MUCL）向远端翻转，剥离前方关节囊，显露肱尺关节关节面。根据骨折形态，将冠突骨折解剖复位并以（无头）加压螺钉或（解剖型）支撑钢板固定。将内侧髁复位，并以两枚分散的皮质骨螺钉（2.7 mm或3.5 mm）固定。应实现稳定固定以允许早期活动。
术后处理：可立即开始全范围关节活动度训练。术后6周可开始力量训练。术后12周患者可根据耐受情况恢复活动。
结果：共有13例患者（男7例，女6例；年龄20-62岁）经内侧髁截骨行复杂冠突骨折固定。平均肘关节屈伸活动弧为118°，平均前臂旋前-旋后活动弧为154°。1例患者出现并发症，需要行内侧髁截骨翻修固定。

论文解读：经内侧髁截骨的内侧肘关节入路治疗冠突骨折

一、研究背景与目的

肘关节内侧入路常用于处理尺骨近端骨折、肱骨远端骨折及内侧韧带损伤。冠突骨折多为关节内骨折，理想的手术入路需同时提供清晰的关节面视野、充分的冠突骨面显露，以便实现解剖复位和植入物固定，同时还需允许早期关节活动以恢复功能。然而，传统软组织入路在显露范围和结构保护方面存在局限性。Huang等人对五种内侧软组织入路的显露范围进行了解剖学比较，提示不同入路各有优劣。为此，研究人员描述了一种经内侧髁截骨的内侧肘关节入路技术，旨在通过截骨整体翻转屈曲-旋前肌群和内侧尺副韧带（MUCL）的止点，从而在不广泛剥离软组织的前提下获得冠突、肱尺关节及近端尺骨的优良显露，并报告该技术治疗冠突骨折的临床结局。

二、研究设计与技术方法

该研究为多中心病例系列报告，共纳入13例复杂冠突骨折患者（男7例，女6例，年龄20-62岁，平均37.2岁），骨折类型为O’Driscoll前内侧亚型或基底型。所有患者均采用经内侧髁截骨入路行切开复位内固定（ORIF）。核心技术要点包括：以内侧髁前方为中心做弧形切口；尺神经松解并全程保护；先以1.2 mm克氏针定位截骨轨迹，使其在冠状面平行于内侧滑车及屈曲-旋前肌群纤维方向，并经透视确认；使用矢状锯截骨，再用骨刀完成截骨以减少软组织损伤；将包含内侧髁骨块的MUCL和屈曲-旋前肌群作为一个整体向远端翻转，显露肱尺关节；冠突骨折解剖复位后根据骨折形态选择无头加压螺钉或解剖型支撑钢板固定；内侧髁复位后用两枚分散的2.7 mm或3.5 mm皮质骨螺钉固定。平均随访14.1个月。

三、研究结果

1. 功能结局：平均肘关节屈曲为130°（范围90°-155°），平均伸直缺失为12°（范围0°-40°），平均屈伸活动弧为118°（范围50°-155°）。平均旋前为77°（范围40°-90°），平均旋后为77°（范围35°-90°），平均旋前-旋后活动弧为154°（范围75°-180°）。所有患者尺神经功能保持完整。

2. 并发症：1例患者术后出现内侧髁骨块再骨折和内固定失败，回顾分析发现该例截骨平面未严格平行于内侧滑车，导致骨块过小无法容纳两枚螺钉，后经内侧支撑钢板翻修固定成功。6例患者因内侧髁螺钉突出引起症状而行延迟内固定物取出。

3. 典型病例：文中展示了多种骨折类型的治疗过程，包括O’Driscoll前内侧2型骨折伴桡骨颈骨折、基底1型冠突体部及基底部骨折累及尺骨半月切迹、复杂的Monteggia骨折术后冠突复位不良的翻修、延迟7周就诊的前内侧3型骨折，以及前内侧2型骨折导致内翻后内侧旋转不稳的病例。

四、讨论与结论

该入路的核心优势在于：由于屈曲-旋前肌群和MUCL均起自内侧髁，截骨可将肱骨头的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌肱头和指浅屈肌肱头以及整个MUCL作为一个完整的组织袖套整体翻转，避免了广泛的软组织剥离，从而最大程度保留了肘关节内侧的静力和动力稳定结构。同时，由于MUCL止点位于尺骨冠突基部的结节（sublime tubercle），完整保留的韧带止点可作为远端拴系，术者可以围绕该止点操作并放置稳定植入物。内侧髁的稳定固定允许术后早期活动，有助于预防肘关节僵硬。研究人员强调，截骨平面必须严格平行于内侧滑车，以确保骨块足够大、能够容纳两枚螺钉，从而降低再骨折和内固定失败的风险。

研究结论：经内侧髁截骨是一种简单、可重复的肘关节内侧显露技术，能够为冠突骨折（特别是O’Driscoll前内侧亚型及基底型骨折、延迟就诊骨折和翻修手术）提供优良的肱尺关节、冠突前侧面及近端尺骨显露。该技术保留了MUCL和屈曲-旋前肌群的完整性，允许早期活动并有助于获得良好的肘关节功能恢复。在严格掌握适应证和精细操作的前提下，该入路是处理复杂冠突骨折的安全有效选择。