赞比亚长期护理中HIV感染老年患者的血压轨迹与访视间变异性

《Discover Public Health》：Blood pressure trajectories and visit-to-visit variability among aging adults with HIV retained in long-term care in Zambia

　　

背景：随着HIV感染者（PWH）在接受抗逆转录病毒治疗（ART）过程中逐渐老龄化，高血压和心血管并发症对长期预后的影响日益显著。然而，在非洲HIV诊疗环境中，血压（BP）轨迹和访视间变异性（VVV）仍缺乏充分描述。 方法：研究人员开展了一项回顾性纵向分析，研究对象为2011年至2024年间在赞比亚一家城乡结合部医院接受ART治疗的成年HIV感染者长期存活队列。利用常规收集的门诊BP测量值来估算长期收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和VVV。将50岁前启动ART并在随访期间达到年龄≥50岁的参与者与启动ART时年龄≥50岁的参与者进行比较。研究人员拟合了具有参与者水平随机截距和时间随机斜率的线性混合效应模型用于SBP和DBP，以首次记录BP以来的年数作为主要时间尺度。VVV采用个体内标准差（SD）和变异系数进行汇总。 结果：共纳入107名成年人提供纵向数据，在中位10–11年的随访期内每年约有两次BP测量。在50岁前启动ART的参与者中，启动ART时的中位年龄为45岁（IQR 40–47）；在≥50岁启动ART的参与者中，中位年龄为57岁（IQR 53–68）。在≥50岁启动ART的参与者在观察结束时具有更高的SBP（148 vs. 130 mmHg；p=0.008）和更大的SBP变异性（16.05 vs. 12.75 mmHg；p=0.010）。在校正后的VVV模型中，平均SBP和DBP与基于SD的变异性相关（SBP：β=0.17，p<0.001；DBP：β=0.08，p=0.024）。按启动ART年龄分层的模型预测SBP差异从基线时的6.4 mmHg扩大到10年时的14.2 mmHg，而按首次BP高血压状态分层的差异则从21.2 mmHg扩大到26.1 mmHg。 结论：在赞比亚长期护理中的成年HIV感染者中，启动ART时年龄较大和首次记录BP测量时存在高血压与较高的长期SBP水平和较大的收缩压变异性相关。这些发现支持在ART入组时进行系统性BP评估，并对老龄HIV感染者进行持续的纵向BP监测。

论文解读：赞比亚长期护理中HIV感染老年患者的血压轨迹与访视间变异性

一、研究背景与问题提出

随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，HIV感染者（PWH）的生存期显著延长，老龄化问题日益突出。在这一群体中，高血压已成为主要的代谢性心血管威胁。然而，目前对于PWH的血压（BP）纵向变化模式，包括血压随年龄增长的上升速率以及不同门诊访视间的血压不稳定性，在全球范围内描述不足，尤其是在赞比亚及南部非洲地区几乎完全没有相关文献记载。血压轨迹反映了血管老化的长期斜率，而访视间变异性（VVV）则捕捉了短期血压波动，这种波动与卒中、心肌梗死和全因死亡率独立于平均血压水平密切相关。赞比亚的HIV项目现已支持超过130万人在接受ART，越来越多的患者进入老年阶段。然而，受限于资源和传染病指标的优先关注，国家数据系统并未常规捕获血压轨迹、变异性表型或启动ART时高龄对长期血流动力学模式的影响。因此，目前的心血管风险策略严重依赖于横断面估计，缺乏关于真实世界ART项目中血压如何随时间演变的关键证据。本研究旨在利用约十年的常规临床数据，描述长期血压轨迹，确定血压进展的决定因素，并量化收缩压和舒张压的VVV，从而填补这一被忽视地区的关键知识空白。

二、研究方法概述

研究人员开展了一项探索性回顾性纵向队列研究，数据来源于赞比亚南部一家城乡结合部的二级医疗机构Monze Mission Hospital，服务于超过80万人的集水区。临床数据从SmartCare电子病历系统中提取，并经患者病历核实。最终分析队列包括107名在行政审查日（2024年12月31日）仍存活且持续接受护理的成年人，所有参与者在随访结束时年龄均≥50岁。研究人员将参与者分为两组：A组为50岁前启动ART并在随访期间年龄达到≥50岁者，B组为启动ART时年龄≥50岁者。关键统计方法包括：使用线性混合效应模型（含参与者水平随机截距和时间随机斜率）估算长期SBP和DBP轨迹；采用个体内标准差（SD）、变异系数（CV）和独立于均值的变异性（VIM）量化VVV；并通过校正后的参与者水平模型评估VVV的相关因素。

三、研究结果

研究人群与基线特征：共有107名长期接受ART的老龄HIV感染者纳入分析，其中66人（61.7%）在50岁前启动ART后年龄增长至≥50岁（A组），41人（38.3%）在启动ART时已≥50岁（B组）。B组在启动ART时年龄更大（中位57.0岁 vs. 45.0岁；p<0.0001），降压药使用率更高（31.7% vs. 18.2%；p=0.0332），其他基线特征无显著差异。

审查时特征：在审查时，B组较A组年龄更大（69岁 vs. 56岁；p<0.001），最新SBP更高（148 vs. 130 mmHg；p=0.008），随访期间中位SBP更高（136 vs. 127 mmHg；p=0.044），SBP变异性也更大（16.05 vs. 12.75 mmHg；p=0.010）。DBP测量值、BP读数数量、随访时长、年度BP读数次数、BP控制率和BP随访强度在两组间无显著差异。

纵向SBP和DBP轨迹：总体而言，SBP以每年1.28 mmHg的速度增加，而DBP变化极小。启动ART时≥50岁的参与者比50岁前启动者具有更陡峭的SBP斜率和更大的收缩压变异性。基线存在高血压的个体也具有更陡峭的SBP斜率。混合效应模型显示，启动ART时年龄较大与随访期间持续较高的SBP相关。模型预测的SBP差异在两组间从基线时的6.4 mmHg扩大至5年时的10.3 mmHg和10年时的14.2 mmHg。按首次BP高血压状态分层，预测SBP差异从基线的约21.2 mmHg增至10年时的26.1 mmHg。DBP轨迹在启动ART年龄分组间相似，但首次BP高血压状态与随访期间的DBP强相关。

VVV补充分析：参与者贡献的中位SBP读数为21次（IQR 19.0–23.0），中位BP记录窗口为10.0年（IQR 9.0–11.0），中位测量频率为每年2.0次（IQR 1.85–2.18）。在校正后的参与者水平VVV模型中，平均SBP与SBP的SD相关（β=0.17，p<0.001），平均DBP与DBP的SD相关（β=0.08，p=0.024）。基线年龄与较高的收缩压VVV相关。

四、讨论与结论

讨论总结：本研究利用十年的常规临床数据，首次在赞比亚长期ART护理中的HIV感染者中描述了长期血压轨迹和VVV。研究发现，启动ART时年龄较大和首次记录诊所BP时存在高血压与较高的长期SBP水平和更大的收缩压变异性相关。敏感性分析表明，基线高血压可能部分处于年龄与后续血压轨迹之间的中间环节，而非简单的混杂因素。ART方案类别和治疗时代在校正后关联性较小。这些结果提供了重要的临床和流行病学见解：在≥50岁启动ART的成年人中，SBP在整个随访期间持续较高，且预测轨迹随时间分离明显，这可能与HIV相关的免疫激活、内皮功能障碍和代谢应激与年龄相关血管变化的相互作用有关。首次BP测量时的高血压识别出了随访期间血压持续较高的参与者，支持早期BP检测在ART护理中的临床价值。研究还观察到老年人和基线高血压者的BP VVV更高，这与一般人群中BP变异性与卒中、冠心病和死亡风险增加的证据一致。尽管VVV的预后阈值尚不确定，但结果表明可测量的BP不稳定性可通过常规电子病历数据识别，可能代表常规HIV护理中的潜在心血管风险信号。与对整合酶链转移抑制剂（INSTI）方案可能恶化血压状况的担忧相反，本研究发现方案类别对长期血压水平和变异性的校正后影响很小，提示老龄化和基线高血压状态可能比ART药理类别与长期血压模式的关联更强。本研究的局限性包括：分析队列仅限于存活且在审查时持续护理的参与者，可能低估了血压进展和VVV；BP测量来自常规临床护理而非标准化研究方案；单一城乡结合部诊所限制了普遍性；生活方式、详细合并症和降压药依从性等变量未常规记录；心血管终点不可用，无法直接评估血压进展和VVV的临床后果。

研究结论翻译：这项研究描述了在赞比亚一家城乡结合部机构长期ART护理中的成年HIV感染者的长期血压轨迹和VVV。启动ART时年龄较大和首次记录BP测量时存在高血压与较高的长期SBP水平相关，而VVV分析显示了常规护理中可测量的血压不稳定性。这些发现支持在ART入组时进行系统性BP评估，并对持续护理中的成年HIV感染者进行纵向BP监测。该队列也为未来将血压轨迹和VVV与老龄PWH的心血管结局联系起来的研究提供了基础框架。