澳大利亚医疗保健从业者对职业康复目标设定观点的调查

《Journal of Occupational Rehabilitation》：A Survey of Australian Healthcare Practitioners’ Perspectives on Goal Setting in Occupational Rehabilitation

　　

摘要 引言 每年近五十万澳大利亚人经历工伤或职业病，而重返工作比率持续下降，尤其是心理疾病患者。从业人员利用目标设定来构建重返工作计划，并根据国家指南的要求制定SMART（具体、可测量、可实现、现实、有时限）目标。然而，从业人员如何在不同损伤和疾病类型中应用这些标准尚不明确。本研究考察了澳大利亚工伤赔偿康复领域中从业人员对目标设定的观点，重点关注SMART目标。 方法 研究人员开展了一项横断面在线调查，对象为治疗身体疾病、心理疾病或两者兼治的澳大利亚医疗保健从业者。定量数据采用描述性统计和卡方检验进行分析，开放式文本回答则采用内容分析法进行处理。 结果 共有来自12个专业的154名从业人员完成了调查。目标设定被认为高度或极其重要（71.4%），并且应用于大多数客户（74.0%），尽管近三分之一的从业人员（36.6%）未将客户列为目标设定者之一。大多数参与者熟悉SMART目标（87.5%）、自信地使用它们（88.7%），并将其视为最佳实践（75.7%），开放式文本回答表明参与者重视其结构性和清晰度。超过四分之一的关于SMART目标挑战的回答指出，在对心理损伤客户使用SMART目标时存在问题，认为僵化的时间框架和可测量要素适得其反。受访者还指出了复杂病例中对临床灵活性的需求，同时注意到文件记录和利益相关者的期望强化了SMART目标的使用。各专业和损伤类型的观点大体一致。 结论 从业人员普遍认可SMART目标，但对其在心理损伤客户中的适用性提出了担忧——而心理损伤正是澳大利亚重返工作比率最低的人群。需要进一步研究确定如何在工伤赔偿康复中调整目标设定以适应这些临床需求。

澳大利亚职业康复领域目标设定实践的跨专业调查：SMART目标的适用性与局限性

一、研究背景与问题提出

澳大利亚每年约有近50万名劳动者遭遇工伤或职业病，占劳动力总数的3.5%。更令人担忧的是，全国重返工作（return-to-work）比率从2021年的91.6%下降至2025年的88.9%，其中心理疾病患者的重返率仅为76.5%，远低于身体损伤患者的90.2%。与此同时，心理健康相关严重索赔比例在2017—2018年至2021—2022年间增长了36.9%。面对这一日益严峻的形势，目标设定作为康复的核心流程和重返工作的关键支撑手段，受到广泛关注。

在澳大利亚工伤赔偿体系中，从业人员被要求遵循《健康服务提供临床框架》（Clinical Framework for the Delivery of Health Services, CFDHS），该框架规定目标必须具有协作性、功能性聚焦、定期审查，并按SMART（具体Specific、可测量Measurable、可实现Achievable、现实Realistic、有时限Time-bound）原则进行结构化设置。然而，这一全国性要求在司法管辖区层面并未得到一致执行——42%的澳大利亚工伤赔偿指南完全未指定目标类型。因此，从业人员面临着统一的文件记录要求，却缺乏一致的目标结构化指导。

现有国际证据表明，目标设定方法因患者临床表现而异，尤其在复杂病例和心理损伤中存在最大差异。然而，在澳大利亚工伤赔偿体系内，从业人员是否会根据所治疗的损伤类型调整其目标设定观点和实践，尚未得到证实。为此，本研究设定了三个目标：（1）探索从业人员在工伤赔偿康复中对目标设定的观点和实践；（2）专门考察从业人员对使用SMART目标的好处和挑战的看法；（3）探究不同从业者学科或所治疗损伤类型之间的观点和实践是否存在差异。该论文发表于《Journal of Occupational Rehabilitation》。

二、关键技术方法

本研究采用横断面自填式在线调查设计，使用Qualtrics XM软件开发问卷。问卷经过两阶段预测试：首先由11名跨学科研究人员评估清晰度、相关性、有效性和完成时间；随后由5名符合条件且具备工伤处理经验的从业人员进行实测。最终问卷包含41道题目，涵盖五个部分：资格筛选题、人口统计学问题、一般目标设定问题、SMART目标问题和目标设定培训问题。数据收集时间为2024年7月至2025年4月，共九个月。研究对象通过专业协会、认证机构、社交媒体渠道和直接邮件招募，纳入标准包括：年满18岁、目前在澳大利亚注册为相关专业人员、积极参与工伤治疗或管理。定量数据采用R统计软件（v4.3.1）进行描述性统计和卡方检验，定性开放文本回答采用Graneheim和Lundman提出的归纳性内容分析法进行处理。

三、研究结果

3.1 定量结果

3.1.1 人口统计学与应答率

共有182名从业人员回应调查，经筛选后154份有效问卷纳入分析（有效率84.6%）。从业人员来自12个专业，按功能分为六类：手法治疗从业者（物理治疗师、整骨师、脊椎按摩师，n=39）、运动生理学家（n=20）、联合疗法（作业治疗师、言语病理学家，n=23）、心理康复从业者（心理学家、咨询师、康复顾问，n=30）、医疗从业者（医生、护士，n=34）和个案管理从业者（社会工作者、康复协调员/个案管理员，n=8）。

3.1.2 一般目标设定观点

71.4%的从业人员将目标设定评为高度或极其重要，74.0%的从业人员将其应用于大部分或所有客户，最常用的频率是在大部分疗程中进行（37.7%）。对CFDHS的熟悉程度为中等水平（71.2%），68.4%的人熟悉其目标设定指导。从业人员最常报告的工作相关目标占57.1%，健康和福祉目标占26.9%，反映个人优先事项的目标占18.2%。68.3%的人接受过正式培训，77.5%的人对进一步培训感兴趣。

3.1.3 SMART目标观点与实践

87.5%的从业人员熟悉SMART缩写，88.7%至少中度自信地使用SMART目标，72.7%将其用于大部分或所有客户。75.7%的人认为SMART目标是最佳实践，48.6%的人认为非常或极其有效，19.0%的人认为不太或完全不有效。

3.1.4 专业与损伤类型的比较分析

大多数结果在各专业组间无显著差异。医疗从业者设定目标的客户比例低于手法治疗、运动生理学、联合疗法和心理康复组（p<0.001），且对CFDHS的熟悉程度高于手法治疗从业者（p=0.009）。按损伤类型比较，同时治疗身体和心理疾病的从业人员比仅治疗心理疾病的从业人员设定目标和SMART目标的客户比例更高，且认为目标设定更重要（均p<0.05）。

3.2 定性结果

开放式文本回答综合出三大类别：SMART目标的感知价值、使用挑战以及改进建议。

3.2.1 感知价值

从98名受访者中提炼出四个主题：进展监测、结构与清晰度是最常见的主题，描述了SMART目标为跟踪进展和治疗审查提供结构；以客户为中心的方法几乎同样常见，强调SMART目标支持协作、动机和个性化；利益相关者协调与系统要求描述了SMART目标帮助协调各方期望并满足监管和专业规范；节奏与问责制侧重于时间限定元素作为保持重返工作进程的手段。

3.2.2 感知挑战

从90名受访者中提炼出五个主题：心理影响最为频繁，涉及心理准备状态、行为改变障碍以及目标未达成时的痛苦；临床复杂性捕捉了将SMART目标应用于复杂病例的困难，包括不可预测的恢复过程和个体差异；SMART标准局限性反映了对标准本身的担忧，特别是时间限定元素、僵化性、过度强调可量化结果以及破坏治疗关系；客户参与障碍包括理解SMART标准的困难和目标被视为外部强加的感受；系统性和情境性障碍涉及保险公司对框架的误用、狭窄的工作焦点和资源限制。

3.2.3 改进建议

从74名受访者中提炼出三个主题：个体化和整体性实践是最常见的，建议个性化、以客户为中心的目标设定、生物心理社会方法以及对复杂情况的适应；劳动力与系统发展包括临床培训、客户教育、利益相关者协作、跨辖区标准化和技术整合；适应性方法与流程建议灵活性、响应性调整、定期审查协议、将SMART整合到更广泛的工具包中以及简化语言。

四、讨论与结论

本研究发现，大多数从业人员熟悉、自信并认可SMART目标为最佳实践，但同时识别出将该标准应用于不同临床表现时的挑战。约四分之一的参与者不认为SMART目标是最佳实践。SMART目标的持续使用部分得益于其在专业教育课程中的存在以及与监管文件要求的契合。然而，从业人员的认可是有条件的——他们根据客户准备状态、病例复杂性和临床表现来判断何时以及如何使用SMART标准。

值得注意的是，尽管目标设定被广泛采用，但实践并未始终符合协作性理想。虽然大多数从业人员指出多方共同决定目标，但有相当一部分人只提到一方，且在超过三分之一的回答中客户未被提及。客户的缺失是一个值得关注的问题，因为参与目标设定与更强的动机和主人翁意识以及更大的功能改善和目标达成相关联。在职业康复中，保险公司、雇主和监管机构引入了可能竞争于临床和以客户为中心考虑的优先事项，使目标设定变得复杂。

SMART标准与职业康复实践需求之间存在根本性不匹配。SMART最初是为组织环境设计的，其结果相对可预测和可控，而职业康复结果受心理社会障碍、症状波动、赔偿系统流程和不一致的雇主合作影响。这些外部依赖性使得设定持续具体、可测量和有时限的目标变得困难。这种张力在心理损伤客户中最为突出——这是澳大利亚重返工作比率最低的人群。从业人员担心未达成的SMART目标可能导致气馁、挫败感和症状恶化，且有明显心理健康问题的个体可能在转诊时缺乏参与结构化目标设定的能力。

目标设定观点和实践在专业和损伤类型之间显示出最小的变异，这可能反映了工伤赔偿系统的文件记录和沟通要求对跨学科实践的标准化作用。

结论：从业人员普遍认可SMART目标，但对其在心理损伤客户中的适用性提出了担忧——而心理损伤正是澳大利亚重返工作比率最低的人群。需要进一步研究确定如何在工伤赔偿康复中调整目标设定以适应这些临床需求。