临床推理：一例跌倒后出现迟发性电击样感觉的59岁男性

《Neurology》：Clinical Reasoning: A 59-Year-Old Man With Delayed Electric Shock-Like Sensations After a Fall

　　

研究人员报道一例59岁男性患者，其在一次工作场所跌倒后约3至4周出现由颈部屈曲触发的迟发性电击样感觉。跌倒后立即出现一过性短暂全身感觉缺失，数分钟内缓解，随后出现头痛和后颈部疼痛。约10分钟后，患者出现双上肢C₆皮节分布区的感觉异常，数小时内逐渐缓解。数周后，患者出现颈部屈曲时可复现的、从颈部放射至全身的电击样感觉，符合Lhermitte征（Lhermitte sign）。神经系统检查未见运动或感觉缺损。脑部磁共振成像（MRI）未见异常，颈椎及胸椎的连续MRI检查未发现髓内异常。本例展示了对创伤后感觉现象的结构化临床推理方法。

论文解读：一例跌倒后迟发性电击样感觉的临床推理

研究背景：颈部外伤后可出现多种脊髓损伤，从一过性功能紊乱到持续性结构损伤不等。Lhermitte征是一种由颈部屈曲诱发的、从颈部放射至躯干或四肢的电击样感觉，通常提示颈髓后索功能障碍。该体征最常见于多发性硬化（multiple sclerosis, MS），但也可由颈椎病性脊髓病、压迫性或炎性脊髓病、放射性损伤、维生素B12或叶酸缺乏等引起。创伤后迟发性Lhermitte征相对少见，且可能被误诊为脱髓鞘疾病。该论文通过一例59岁男性跌倒后出现迟发性电击样感觉的病例，展示了一套结构化的临床推理流程，以帮助临床医生对创伤后感觉现象进行准确定位、合理鉴别并避免过度检查。该论文发表在《Neurology》。

研究人员开展了一项基于单个病例的临床观察与诊断分析。患者在一次工作中跌倒后，立即出现短暂全身感觉缺失，随后出现头痛、后颈部疼痛及双上肢C₆皮节分布区的感觉异常，数小时后缓解。约3至4周后，患者出现仅在颈部屈曲时诱发的电击样感觉，每天发作10至12次，神经系统检查持续正常。研究人员通过逐层推理，结合实验室筛查和影像学随访，最终将诊断锁定在脊髓震荡后迟发性Lhermitte征。该研究的意义在于强调，在明确创伤诱因、正常神经系统检查和正常MRI影像的情况下，应首先考虑良性创伤后病因，避免不必要的多发性硬化相关评估。

关键技术与方法：本病例报告主要采用了临床推理方法，包括详细病史采集和神经系统检查。辅助检查方面，研究人员进行了血清维生素B12、叶酸、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）和抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）检测，以筛查代谢性和自身免疫性病因；影像学检查包括脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），以及颈椎和胸椎的平扫与增强MRI。所有影像均未发现髓内异常，椎体病变被判定为良性血管瘤。该研究为单病例报告，无样本队列来源。

研究结果：

1. 临床表现为：患者为59岁右利手男性，跌倒后立即出现持续约1分钟的全身感觉缺失，随后出现头痛和后颈部疼痛；约10分钟后出现双上肢C₆皮节分布的麻木感，右侧持续约8小时、左侧约12小时后缓解。伤后第2天的颈椎MRI显示多节段退行性椎关节强直，以C6-C7节段最明显，伴中度椎管狭窄，但无颈髓受压或髓内信号异常。门诊随访时，患者自伤后约3至4周开始出现颈部屈曲诱发的、从颈部放射至全身的短暂电击样感觉，每天约10至12次，神经系统查体仍无异常。该表现符合Lhermitte征，定位在颈髓后索。

2. 定位与鉴别诊断：Lhermitte征的解剖定位为颈髓背侧柱。其产生机制被认为是后索轴突的短暂功能障碍或高兴奋性，颈部屈曲时脊髓受到牵拉，引发异常传导。鉴别诊断包括多发性硬化、颈椎病性脊髓病、压迫性或炎性脊髓病、放射性损伤、维生素B12缺乏、叶酸缺乏以及创伤后脊髓功能障碍。本例患者年龄、男性性别、无其他神经症状、与创伤有明确时间关系以及MRI无脱髓鞘病灶，均降低了脱髓鞘疾病的可能性。而创伤后迟发型症状与脊髓震荡相符，即一种可逆性创伤性脊髓病，表现为短暂神经功能障碍而MRI无持续髓内异常。

3. 诊断性评估：为排除Lhermitte征的常见非创伤性病因，研究人员进行了实验室筛查，包括血清维生素B12、叶酸、ESR和ANA，结果均在正常范围内，排除了代谢缺乏、系统性炎症和自身免疫性脊髓病。伤后约2个月复查颈椎和胸椎增强MRI，未发现脱髓鞘病灶或病理信号异常；椎体病灶被明确为良性椎体血管瘤。鉴于临床对替代病因的怀疑度低，且缺乏支持炎性、自身免疫或脱髓鞘疾病的临床特征，研究团队未进行腰椎穿刺及脑脊液检查，如寡克隆带和IgG指数等。

4. 最终诊断与临床推理：综合患者表现为伤后迟发性Lhermitte征，MRI无髓内异常，且神经系统查体持续稳定，最可能的诊断为脊髓震荡后的迟发性Lhermitte征。该概念与“无影像学异常的脊髓损伤”（spinal cord injury without radiographic abnormality, SCIWORA）相关。SCIWORA最初用于儿童，指X线或CT无骨折或排列异常的创伤性脊髓损伤；该术语在成人中的适用性仍有争议，但脊髓功能障碍而无明确结构损伤的核心概念在临床上仍有意义。在现代影像时代，部分学者将MRI发现脊髓异常的病例也归入SCIWORA谱系，而另一些则主张SCIWORA应仅限于任何影像学均无异常者，后者可称为“真性SCIWORA”。脊髓震荡同样存在术语争议，通常被定义为无持续性结构损伤的可逆性脊髓功能障碍，可能的机制包括轴索短暂变形、机械敏感离子通道破坏及微血管功能障碍导致的一过性传导阻滞。有趣的是，后索在脊髓震荡中似乎尤为脆弱，因而容易出现迟发性Lhermitte征。

讨论与结论：既往经典病例系列已确认创伤后迟发性Lhermitte征具有良性病程，多数患者可逐渐好转并最终消失。SCIWORA在成人中较少见，但近年报告逐渐增多。Lhermitte征是颈髓后索功能障碍的非特异性体征，其鉴别诊断非常广泛。本例提示，当存在创伤诱因、症状可重复诱发且伴正常神经系统检查与MRI结果时，应倾向于良性创伤后病因。单纯的Lhermitte征不足以诊断脱髓鞘疾病，尤其是在缺乏支持性临床和影像学证据时。对于此类患者，保守管理、随访观察是合适的。在随访约4个月时，患者仍存在电击样感觉，但无进展，也未出现新发神经功能缺损。研究人员总结认为，本例属于SCIWORA谱系中的轻度创伤性脊髓功能障碍，影像学无结构异常。认识这种良性创伤后感觉综合征，有助于避免误诊脱髓鞘疾病和避免不必要的多发性硬化相关检查。