修订版心脏骤停后综合征治疗性低体温评分在儿科心脏骤停后综合征患者中的预后价值

《Resuscitation Plus》：Prognostic utility of the revised post-cardiac arrest syndrome for therapeutic hypothermia score in pediatric patients with post-cardiac arrest syndrome

　　

研究人员在院外心脏骤停（OHCA）后的心脏骤停后综合征（PCAS）婴幼儿中外部验证了修订版心脏骤停后综合征治疗性低体温评分（rCAST）。rCAST对神经学结局和院内死亡率显示出良好的区分度。婴幼儿常被划分为中度或高度严重程度组。部分低评分患者的不良结局提示临床需谨慎解读。

心脏骤停后综合征（post-cardiac arrest syndrome, PCAS）指自主循环恢复后出现的全身性缺血再灌注损伤病理生理状态。儿童院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）虽发病率低，但死亡率和神经伤残率高，准确预测神经学预后对重症监护管理和家属沟通至关重要。然而，脑电图和机器学习模型需专门设备或复杂数据处理，而基于常规临床变量的评分系统更具可及性和可推广性。修订版心脏骤停后综合征治疗性低体温评分（revised post-Cardiac Arrest Syndrome for Therapeutic hypothermia score, rCAST）最初在成人中开发，利用初始心律、目击状态、自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC）时间、动脉血pH、血乳酸浓度和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）运动评分六项变量，将患者分为低、中、高严重度组。先前一项儿科研究显示rCAST具有良好预测价值，但其患者中位年龄为8岁，无法充分代表以婴幼儿为主的高发人群。本研究旨在外部验证rCAST在包含婴幼儿的儿科PCAS患者中的预后效能，相关成果发表于《Resuscitation Plus》。

研究人员依托日本埼玉儿童医疗中心（Saitama Children's Medical Center, SCMC）儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit, PICU）开展了一项单中心回顾性队列研究，研究期为2016年12月至2024年3月。纳入标准为OHCA后成功复苏并收入PICU、年龄≤18岁、心肺复苏前儿童脑功能分类（pediatric cerebral performance category, PCPC）评分1–3分、且接受目标温度管理（targeted temperature management, TTM）的连续患者。最终纳入75例患者，按rCAST评分分为低严重度组（17例）、中度组（11例）和高严重度组（47例）。主要结局为PICU出院时神经学状态，以PCPC评分较基线下降或死亡定义为不良神经学结局；同时以绝对PCPC阈值（1–2 vs 3–6）进行敏感性分析。统计方法包括Kruskal–Wallis检验、Fisher精确检验、受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线和曲线下面积（area under the curve, AUC），并采用500次bootstrap重采样进行内部验证。

结果显示，患者总体中位年龄为17个月（IQR 4–72），高严重度组中位年龄显著更低（10个月 vs 低严重度组72个月，P=0.002）。高严重度组中PCPC 1的患者比例更高，且合并心脏疾病的比例更低。OHCA特征方面，最常见病因依次为窒息（20%）、婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome, SIDS；15%）、心源性休克（12%）、溺水（12%）和室颤（ventricular fibrillation, Vf；9%）；SIDS仅出现在高严重度组（23%），而Vf在低、中度组更常见（29%和18%），高严重度组无Vf病例。初始心律中心脏停搏占52%，高严重度组中占79%，而低严重度组中未知心律占59%。高严重度组的未目击事件比例、无流时间、ROSC时间、酸中毒程度和血乳酸水平均显著更差。临床结局方面，高严重度组的最大血管活性药物评分（vasoactive inotrope score within 24 hours, VIS_24h）更高，28天内无呼吸机天数（28-day ventilator-free days, 28-VFDs）更少，而体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）使用仅见于低、中度组。神经学结局方面，低和中度组分别有76%和73%的患者获得良好神经学结局，而高严重度组无患者获得良好结局（P<0.001）。不良结局总体发生率为72%，低严重度组也有24%的患者出现不良结局。院内死亡率为60%，其中高严重度组达87%。区分能力方面，rCAST对不良神经学结局的AUC为0.947（95% CI 0.894–1.000），对院内死亡率的AUC为0.857（95% CI 0.750–0.964）；敏感性分析中AUC为0.924。Bootstrap校正后的C指数分别为0.946和0.858，校正斜率分别为0.952和0.988，表明过拟合程度较低。

讨论部分指出，本研究首次在以婴幼儿为主的儿科PCAS队列中验证了rCAST的预后价值。与先前儿科研究（AUC 0.95）一致，rCAST对神经学结局具有高区分度；对死亡率的AUC（0.857）高于先前儿科研究的0.68，并与成人研究相当。高严重度组结局完全不良，但低严重度组仍有部分不良结局，作者认为这可能与婴幼儿脑发育特征有关：未成熟脑对兴奋性毒性更敏感，且髓鞘形成期的少突胶质前体细胞易受缺血和炎症损伤，从而放大继发性脑损伤。与其他儿科预测工具相比，rCAST不依赖年龄且基于常规变量，在婴儿中具有一定优势。研究局限包括单中心、样本量小、仅纳入接受TTM的患者、神经学结局评估时点为PICU出院而非长期，以及校准仍存在不确定性，尤其在中危风险范围内校准偏离理想状态，需更大规模多中心研究进一步评估。

结论：rCAST评分对包括婴幼儿在内的PCAS患儿的不良神经学结局具有良好的区分能力，支持其用于风险分层；但部分低分患者的预后不良需谨慎解读，并需进一步外部验证。