《The Journal of Prevention of Alzheimer's Disease》：Prevalence, risk factors, and racial disparities in probable and possible dementia: the national health and aging trends study
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：随着美国预期寿命从1950年的68.2岁延长至2024年的79.25岁，认知衰退和痴呆的患病率同步上升。到2060年，美国老年人中患有阿尔茨海默病或相关痴呆（ADRD）的人数预计将翻倍以上，从2020年估计的607万（占老年人的11.3%）增至2060年的1
：随着美国预期寿命从1950年的68.2岁延长至2024年的79.25岁，认知衰退和痴呆的患病率同步上升。到2060年，美国老年人中患有阿尔茨海默病或相关痴呆（ADRD）的人数预计将翻倍以上，从2020年估计的607万（占老年人的11.3%）增至2060年的1385万。目前，痴呆是65岁以上人群的第五大死因，导致功能性独立能力的严重丧失和生活质量下降。此外，全球痴呆护理的经济负担预计到2030年将达到2.8万亿美元。由于明确诊断需要神经病理学证据，而这些证据在生前很少获得，临床框架将认知衰退分为不同阶段以指导护理。两者之间的主要区别在于功能严重程度：重度神经认知障碍干扰日常活动的独立性，而轻度损害则不会。在美国，认知衰退的风险因种族和民族而异，非西班牙裔（NH）黑人和西班牙裔老年人承担着不成比例的负担。芝加哥健康与老龄化项目（CHAP）发现，65岁及以上黑人成年人的痴呆患病率为19%，西班牙裔为14%，而白人仅为10%。此外，人口学预测表明，未来几十年痴呆病例的最大绝对增长将发生在西班牙裔和黑人群体中，以及女性和85岁以上人群中。延迟ADRD症状发作仅五年，到2050年患病率可降低45%，显著降低预计的医疗保险费用。2024年柳叶刀委员会强调了生命历程中的14个特定危险因素——包括教育程度有限、听力和视力丧失、高血压、肥胖、高胆固醇、糖尿病、吸烟、饮酒、空气污染、创伤性脑损伤、缺乏运动、抑郁和社会孤立。尽管柳叶刀委员会和世界卫生组织（WHO）的建议列出了有大量支持证据的危险因素，但仍有许多新兴的、潜在可修改的痴呆风险。例如，近期研究将认知衰退与口腔健康缺陷（如咀嚼或吞咽困难）、睡眠质量差和慢性疼痛联系起来。然而，正如2025年美国国家科学院报告所强调的，仍然迫切需要严谨的数据来确定这些风险如何在特定人口群体中发挥作用，以制定有针对性的、公平的公共卫生策略。此外，尽管已建立了全球框架，但在理解这些可修改危险因素如何在不同种族和民族背景的老年人中产生不同影响方面仍存在关键缺口。
论文解读
一、研究背景与目的
随着美国人口预期寿命的持续延长，认知衰退和痴呆的患病率不断攀升。据预测，到2060年美国老年人中ADRD患者数量将从2020年的607万增至1385万，翻倍以上。痴呆目前已成为65岁以上人群的第五大死因，全球痴呆护理的经济负担预计到2030年将达2.8万亿美元。由于确诊痴呆需要神经病理学证据而此类证据在生前难以获得，临床实践中通常依据功能损害程度将认知衰退分为不同阶段：重度神经认知障碍（major neurocognitive disorder）干扰日常生活独立性，轻度损害（mild neurocognitive disorder/MCI）则不造成此类干扰。
在风险分布方面，美国不同种族和民族群体之间存在显著差异。芝加哥健康与老龄化项目（CHAP）数据显示，65岁以上黑人成年人痴呆患病率为19%，西班牙裔为14%，而白人仅为10%。2024年柳叶刀委员会提出了涵盖生命历程的14个可干预危险因素，包括教育程度有限、听力与视力丧失、高血压、肥胖、高胆固醇、糖尿病、吸烟、饮酒、空气污染、创伤性脑损伤、缺乏运动、抑郁和社会孤立。然而，现有全球框架未能充分阐明这些危险因素如何在不同种族和民族背景的老年人中产生差异化影响。此外，2025年美国国家科学院报告强调，迫切需要严谨的数据来确定这些风险在特定人口群体中的作用机制，以制定有针对性的公平公共卫生策略。
基于上述背景，本研究旨在评估可干预和不可干预危险因素对认知衰退谱系的影响，并与国际公认的风险框架进行比较。具体目标包括：第一，在全国代表性老年人样本中确定很可能痴呆（probable dementia）、可能痴呆（possible dementia）和无痴呆三种认知状态的患病率；第二，识别认知损害的主要预测因素；第三，检验条件交互作用，以确定这些风险特征如何在不同人口亚组中变化。
二、研究方法
本研究利用2023年全国健康与老龄化趋势研究（NHATS）数据，该数据集是医疗保险受益人的全国代表性样本，用于追踪晚年残疾和认知轨迹。2023年这一轮次之所以被选中，是因为它提供了最新的认知健康横断面快照，并增加了西班牙裔参与者的样本量（7.8%），从而能够对关键的人口差异进行统计上严谨且有代表性的分析。研究最终纳入7574名居住在美国、年龄65岁及以上的独立生活成年人。
在认知分类方面，NHATS采用经过验证的算法，结合既往医疗诊断、自我报告和代理人报告的功能限制以及认知测试，将认知状态分为三类：很可能痴呆（probable dementia）定义为（a）临床医生正式诊断的任何类型痴呆；（b）无正式诊断的自我应答者在记忆、定向和执行功能（通过画钟测试Clock Drawing Test评估）两个及以上认知领域存在显著损害；或（c）代理人应答者在AD8量表（八项信息提供者访谈，用于区分老龄化和痴呆，评分范围0-8）得分≥2。可能痴呆（possible dementia）定义为自我应答者在三个认知领域中恰好一个领域存在损害且无正式诊断。无痴呆定义为无正式诊断且通过所有认知筛查。
自变量选择基于2024年柳叶刀委员会、美国国家科学院、阿尔茨海默病协会及新兴文献的风险框架。主要可干预危险因素包括慢性健康状况（高血压、糖尿病、卒中）、心理健康状况（抑郁/焦虑）以及身体和感觉功能限制。身体和感觉限制包括助听器和/或视力矫正的使用、跌倒史、睡眠困难、慢性疼痛以及咀嚼或吞咽问题。基线人口学变量包括年龄（分为年轻老人65-74岁、老人75-84岁和高龄老人≥85岁）、性别、种族/民族（非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人和西班牙裔）和教育程度（低于高中、高中毕业或GED、部分大学或副学士学位、学士及以上）。
统计分析采用SAS软件的SURVEYLOGISTIC过程，以考虑NHATS第13轮数据的复杂调查设计。模型纳入分析权重、聚类和分层变量，使用泰勒级数线性化进行方差估计。研究人员采用调查加权多项逻辑回归模型（广义logit）而非有序比例优势模型，以放宽比例优势假设，捕捉危险因素在认知损害不同阶段的不同效应。分析采用三步建模过程：首先估计主效应模型；其次构建交互模型检验各因素是否因种族和民族而异；最终模型保留与种族/民族交互作用显著的变量，包括年龄类别、教育程度、助听器使用、咀嚼或吞咽问题以及抑郁/焦虑。为便于解释复杂交互作用，研究人员使用LSMEANS语句配合ILINK和CL选项将结果转换为预测边际概率。
三、研究结果
样本特征：7574名老年人中，年龄分布以65-74岁为主（51.3%），其次为75-84岁（37.3%）和85岁及以上（11.4%）。样本中男性占44.6%，女性占55.4%。教育程度分布为学士及以上34.9%、部分大学或副学士学位31.4%、高中毕业/GED 22%、低于高中11.7%。种族和民族构成为非西班牙裔白人81.5%、非西班牙裔黑人9.3%、西班牙裔9.2%。总体认知状态分布为无痴呆85.0%、可能痴呆7.2%、很可能痴呆7.8%。
认知损害患病率与危险因素：多项逻辑回归模型显示，种族/民族与五个变量存在显著交互作用：年龄（p = .013）、教育程度（p = .014）、助听器使用（p = .046）、咀嚼或吞咽问题（p = .004）和抑郁/焦虑（p = .045）。在人口社会学特征方面，高龄和较低教育程度是认知损害的重要预测因素。女性相比男性有显著更低的可能痴呆（OR = 0.72；95% CI，0.57-0.91；p = .005）和很可能痴呆（OR = 0.77；95% CI，0.62-0.95；p = .017）几率。在非西班牙裔白人老年人中，85岁及以上者相比65-74岁者有更高的可能痴呆（OR = 4.85；95% CI，3.37-6.98；p < .001）和很可能痴呆（OR = 8.08；95% CI，5.32-12.26；p < .001）几率。在主要危险因素方面，卒中史与很可能痴呆几率增加2.5倍相关（OR = 2.50；95% CI，1.77-3.53；p < .001）。两次及以上跌倒史与可能痴呆（OR = 1.47；95% CI，1.10-1.97；p = .010）和很可能痴呆（OR = 2.40；95% CI，1.88-3.06；p < .001）均相关。在非西班牙裔白人成年人中，抑郁/焦虑与很可能痴呆几率升高相关（OR = 2.89；95% CI，2.20-3.78；p < .001）。在与认知损害几率降低相关的因素方面，非西班牙裔白人助听器使用者相比非使用者有35%更低的很可能痴呆几率（OR = 0.65；95% CI，0.45-0.95；p = .027）。视力矫正与较低的可能痴呆（OR = 0.58；95% CI，0.42-0.81；p = .001）和很可能痴呆（OR = 0.49；95% CI，0.36-0.65；p < .001）几率独立相关。调整协变量后，高血压、糖尿病、疼痛困扰和睡眠困难与可能或很可能痴呆无统计学显著关联。
条件差异与交互效应：种族/民族与年龄和教育程度存在显著交互作用。很可能痴呆的预测概率随年龄增长在所有种族/民族群体中均增加，但非西班牙裔黑人和西班牙裔老年人的增幅更大。在85岁及以上成年人中，很可能痴呆的预测概率为非西班牙裔白人35.1%、非西班牙裔黑人52.4%、西班牙裔60.2%。西班牙裔85岁及以上成年人的预测概率是同年龄段非西班牙裔白人的1.72倍。较低教育程度与非西班牙裔黑人和西班牙裔老年人中更强的很可能痴呆关联。在低于高中教育程度者中，很可能痴呆预测概率为非西班牙裔白人21.2%、非西班牙裔黑人36.1%、西班牙裔50.7%。在助听器使用方面，非西班牙裔白人助听器使用者的很可能痴呆预测概率低于非使用者（14.9%对21.7%），非西班牙裔黑人也呈现类似模式（17.6%对34.6%）。然而西班牙裔老年人中未观察到这一模式，助听器使用者的很可能痴呆预测概率反而高于非使用者（40.5%对32.4%）。在咀嚼或吞咽问题方面，西班牙裔老年人中存在该问题者的很可能痴呆预测概率从30.9%升至42.2%，非西班牙裔黑人中该问题与可能痴呆的预测概率从12.7%升至24.3%相关，而非西班牙裔白人的预测概率保持相对稳定。在抑郁/焦虑方面，所有种族和民族群体中有抑郁/焦虑者的很可能痴呆预测概率均高于无抑郁/焦虑者，有抑郁/焦虑者中预测概率为非西班牙裔白人26.7%、非西班牙裔黑人32.2%、西班牙裔39.7%。
四、讨论与结论
本研究发现，高龄、较低教育程度、卒中史、跌倒史和抑郁/焦虑与认知损害几率升高相关，而视力矫正与认知损害几率降低相关。助听器使用与很可能痴呆之间的关联因种族和民族而异。重要的是，来自全国代表性数据的研究结果表明，认知损害负担并非平均分布。通过使用交互模型，研究识别出了在标准主效应模型中常被掩盖的种族和民族差异。高龄、有限教育、感觉相关因素和身体虚弱的综合负担在西班牙裔和非西班牙裔黑人老年人中尤为突出。
在助听器使用方面，研究揭示了一个意外的发现。尽管2024年柳叶刀委员会将未治疗的听力损失确定为重要的可干预痴呆危险因素，且非西班牙裔白人和黑人助听器使用者的很可能痴呆预测概率低于非使用者，但西班牙裔助听器使用者的预测概率反而高于非使用者。这一发现应谨慎解读，因为助听器使用并不能直接衡量听力损害的存在、严重程度、持续时间或矫正充分性。可能的解释是，部分西班牙裔成年人可能在听力损失或认知损害已较严重时才采用助听器。此前研究显示，低收入西班牙裔成年人的助听器使用率（5.3%）远低于低收入非西班牙裔白人（21.8%），且非白人成年人从符合使用条件到实际采用助听器的平均延迟时间长达15.2年，而白人仅为8.6年。因此，在横断面数据中，助听器使用可能反映的是获取途径、诊断时机、听力损害严重程度或治疗充分性的差异，而非与较低痴呆风险的一致关联。
在口腔健康方面，咀嚼或吞咽问题对认知状态的影响存在显著的种族和民族差异。尽管文献已报道口腔功能障碍与认知损害风险增加相关，但牙齿脱落、咀嚼困难、口干和吞咽困难等状况未出现在2024年柳叶刀委员会的可干预危险因素清单中。本研究发现这些口腔问题的负担在西班牙裔和非西班牙裔黑人成年人中更大。获取牙科护理的机会可能是造成这些差异的重要结构性因素。原始医疗保险通常不覆盖常规牙科服务，使许多老年人需要自付牙科费用，这种覆盖缺失可能对低收入和种族/民族少数群体老年人造成不成比例的影响。
在心理健康方面，抑郁/焦虑与所有种族和民族群体中更高的很可能痴呆预测概率相关。抑郁常被视为发展为痴呆的早期预警信号而非直接原因，尽管两者经常相互影响。
本研究具有多项优势：利用2023年NHATS数据集提供高度当代的全国代表性认知健康快照；包含充足的西班牙裔老年人样本量；方法学上通过纳入代理人报告（AD8）和基于表现力的执行功能测试（如画钟测试）提供更临床细致化的认知分类；应用带交互项的调查加权多项逻辑回归模型识别出标准主效应分析会掩盖的重要种族和民族差异。
研究也存在若干局限性：横断面设计无法确立因果关系或时间顺序；可能和很可能痴呆基于NHATS认知测量和代理人报告而非临床诊断、神经影像或生物标志物评估，可能存在分类错误；部分协变量依赖自我报告或代理人报告，易受回忆偏差影响；未测量的健康社会决定因素可能在观察到的差异中发挥重要作用。
研究结论指出，尽管2024年柳叶刀委员会等国际公认框架为可干预危险因素提供了重要指导，但研究结果表明，通过普遍的、不分种族的视角来对待这些风险是远远不够的。公共卫生策略必须发展以解决这些差异的结构性和社会生态决定因素。缓解认知衰退的可预防路径需要将多学科护理——如老年牙科、营养支持和双语听力学——整合到标准认知护理方案中。最重要的是，政策干预必须消除结构性获取障碍，如原始医疗保险中常规牙科和听力学服务的覆盖缺口。没有针对性的、文化适配的筛查和持续护理路径，标准化干预将继续扩大少数群体老年人认知衰退的差距，将不可持续的管理负担转嫁给个人、家庭和更广泛的公共卫生基础设施。
