德国处方资格数字健康应用治疗抑郁症和广泛性焦虑障碍的疗效：一项系统评价与meta分析

《Scientific Reports》：Efficacy of prescription-eligible digital health applications for depression and generalized anxiety disorder in Germany: a systematic review and meta-analysis

　　

在德国，处方资格的数字心理健康应用（DiGA）于2020年被引入，作为应对抑郁症和焦虑障碍（两种全球最常见的精神健康状况）的有前景的干预措施。尽管对DiGA的兴趣日益增长，但其总体疗效仍不确定。本研究旨在通过综合来自随机对照试验（19项试验；总样本量N?=?4,078；合并平均年龄?=?38.7岁，标准差SD?=?12.1）的证据，系统评估并量化针对抑郁症和广泛性焦虑障碍的处方资格数字干预措施的疗效。本研究表明，与对照条件相比，针对抑郁症和广泛性焦虑障碍的处方资格数字应用可减轻症状严重程度。对于抑郁症，效应在干预后即刻（应用数量?=?5；k?=?17；标准化均数差SMD = ?0.49；95%置信区间CI ?0.65至?0.32）和随访期（应用数量?=?1；k?=?4；SMD = ?0.35；95% CI ?0.46至?0.29）均被观察到，而广泛性焦虑障碍的证据因可用研究数量较少（研究数量?=?2）而有限。这些发现支持将基于证据的数字工具整合到德国的精神健康治疗策略中。然而，现有证据目前主要由少数应用（特别是Deprexis）主导，因此不应被视为对所有目前在德国注册用于抑郁症的DiGA具有同等代表性。研究结果还凸显了当前研究的方法学局限性，并强调了进行真实世界评估的必要性，此类评估不仅应关注疗效，还应涉及有效性、内容、质量和实施。

论文解读：德国处方资格数字健康应用治疗抑郁症与广泛性焦虑障碍的系统评价与Meta分析

一、研究背景

抑郁症和焦虑障碍是全球疾病负担的主要来源，影响各年龄段人群，并带来巨大的个人、社会和经济成本。全球约有2.8亿人患有抑郁症，患病率随年龄增长而增加。在德国，抑郁症是一个重大的公共卫生问题，2023年有16.7%的成年人在门诊被诊断为此病。抑郁症的经济影响巨大，每位患者每年的人均成本高达约3,000欧元，其中超过一半的超额成本源于因病缺勤和提前退休导致的间接成本。广泛性焦虑障碍（GAD）是最常见且持续存在的焦虑障碍之一，常与抑郁症共病。尽管疾病负担沉重，但基于指南的治疗可及性仍然有限，德国面临循证精神卫生保健获取不及时、心理治疗等待时间长等问题。鉴于传统护理系统的能力限制，数字健康应用（DiGA）作为一种低门槛、可扩展的干预措施应运而生。德国是DiGA领域的先驱国家，受《数字医疗法案》监管，建立了“快速通道”流程，允许在初步证据表明可能产生积极护理效果的情况下临时提供DiGA并报销。尽管DiGA数量不断增长，但其疗效证据仍然有限，现有综述未能全面评估所有当前注册用于抑郁症和GAD的DiGA的临床疗效。因此，研究人员开展了一项系统评价与meta分析，以评估永久性注册DiGA在减轻抑郁和GAD症状方面的疗效。

二、研究方法

研究人员采用系统性方法识别DiGA，通过官方德国联邦药品和医疗器械研究所（BfArM）DiGA目录进行检索，并应用TECH框架（目标用户群体、评估焦点、连接性、健康领域）。随后，通过系统检索MEDLINE（PubMed）、Cochrane CENTRAL和Web of Science数据库，并结合灰色文献筛查和反向引文追踪，识别符合条件的随机对照试验（RCT）。两名评审员独立完成两阶段筛选过程（标题/摘要筛选及全文审查），并使用Cohen's kappa系数评估评审者间信度。数据提取由两名评审员使用预测试的提取表独立完成。质量评估方面，两名评审员使用Cochrane偏倚风险工具2（RoB2）独立评估纳入RCT的偏倚风险，并使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估整体证据质量。统计分析使用R软件中的metafor包进行，计算组间标准化均数差（SMD，以Hedges' g表示），采用随机效应模型，并通过I2统计量和Cochran's Q检验量化异质性。发表偏倚通过漏斗图、Egger回归检验、剪补法和失安全系数进行评估。

三、研究结果

DiGA的识别与选择

通过系统检索官方DiGA目录，共识别出57款DiGA。经排除后，8款针对抑郁症或GAD的DiGA符合纳入标准，包括Deprexis、edupression.com、elona therapy Depression、My7steps App、Novego: Depression bew?ltigen、Selfapys Online-Kurs bei Depression、Selfapys Online-Kurs bei Generalisierter Angstst?rung和velibra。

研究的识别与选择

共从278条记录中筛选出19项符合所有纳入标准的RCT，包含4,078名参与者。额外4项研究中，3项因缺乏适当意向性治疗（ITT）人群而被排除，1项为已纳入试验的随访出版物。

纳入研究的特征

多数研究（78.9%）在德国医疗背景下进行。干预组参与者的加权平均年龄为38.7岁（SD=12.1）。大多数研究（89.5%）评估的是抑郁症干预措施，仅两项研究关注GAD。最常被评估的DiGA是Deprexis（占63.1%）。所有研究均为RCT，发表于2009年至2024年间。

质量评估——偏倚风险

总体而言，多数研究在领域1（随机化过程）和领域2（偏离预期干预）被评为低偏倚风险。相反，几乎所有研究在领域3（缺失结局数据）和领域4（结局测量）均被评为高偏倚风险，主要原因包括高退出率和使用患者报告结局测量工具（PROM）。因此，所有纳入试验均被评为总体高偏倚风险。

Meta分析结果——抑郁症（干预后）

对17项RCT的随机效应meta分析显示，DiGA在减轻抑郁症状方面优于对照条件（SMD = ?0.49；95% CI: ?0.65, ?0.32；p?<?0.0001），存在显著异质性（I2?=?81.79%）。发表偏倚评估未发现显著的小型研究效应。

敏感性分析

排除一项影响性研究后，效应仍显著（SMD= ?0.42），异质性降低（I2?=?58.93%）。其他敏感性分析（排除高偏倚风险研究、排除重度基线症状研究、排除引导式干预等）均显示结果稳健。

调节变量/亚组分析

DiGA类型是治疗效果的显著调节变量（p?<?0.0001），但需谨慎解释，因为Deprexis的研究数量远多于其他DiGA。治疗环境、共病状态和国家等调节变量未达统计学显著性。

抑郁症（随访）

对4项提供随访数据的Deprexis研究进行的固定效应meta分析显示，干预组在6个月随访时仍存在显著获益（SMD = ?0.35；p?<?0.0001），异质性较低（I2?=?12.08%）。

广泛性焦虑障碍

仅有两项针对GAD的RCT符合纳入标准。虽然两项研究均倾向于干预组，但合并效应不具统计学意义且不精确（SMD= ?2.31；95% CI: ?5.32, 0.70），存在高度异质性（I2?=?98.84%）。

GRADE评估

证据质量总体为低至极低，降级原因主要为偏倚风险、不一致性和不精确性。

四、讨论与结论

讨论总结

本meta分析显示，DiGA对抑郁症有显著的统计学症状减轻效果（SMD = ?0.49），尤其体现在Deprexis上（SMD = ?0.46）。效应量与传统的面对面心理治疗相当，但这并不意味着等效性，因为缺乏直接的比较试验。值得注意的是，约20%的参与者同时接受心理治疗，约30%服用精神药物，观察到的效应可能反映联合治疗效果。现有证据的一个显著局限性是参与者年龄分布不均，加权平均年龄仅为38.7岁，缺乏70岁以上老年人的数据。非德语使用者及教育水平较低者也代表性不足，提示存在数字健康公平性障碍。另一个重要局限是证据在不同DiGA间的分布极不均衡，12项RCT评估了Deprexis，而某些永久性注册DiGA仅有单项研究或无合格RCT。GAD的证据基础尤为薄弱，仅有两项RCT。此外，随访评估时间短（6个月），长期可持续性的证据稀缺。所有研究均使用了可靠有效的PROM，但导致高偏倚风险；然而，PROM仍是国际标准，且缺乏盲法在心理和数字干预中难以避免。高退出率表明报告的效果可能主要反映更具动机或数字素养用户的依从性。制造商参与虽普遍，但不一定损害研究有效性，但可能引入偏倚。尽管存在显著的异质性，敏感性分析证实了主要结果的稳健性。总体而言，当前证据表明处方资格的DiGA（主要是Deprexis）可以减轻抑郁症状，其疗效与传统心理治疗相当，但方法学局限、异质性和现实世界障碍要求谨慎解读，并迫切需要高质量、实用性的试验来评估不同人群和背景下的疗效与有效性。

研究结论翻译

本研究表明，与对照条件相比，针对抑郁症和广泛性焦虑障碍的处方资格数字应用可减轻症状严重程度。对于抑郁症，效应在干预后即刻（应用数量?=?5；k?=?17；SMD = ?0.49；95% CI ?0.65至?0.32）和随访期（应用数量?=?1；k?=?4；SMD = ?0.35；95% CI ?0.46至?0.29）均被观察到，而广泛性焦虑障碍的证据因可用研究数量较少（研究数量?=?2）而有限。这些发现支持将基于证据的数字工具整合到德国的精神健康治疗策略中。然而，现有证据目前主要由少数应用（特别是Deprexis）主导，因此不应被视为对所有目前在德国注册用于抑郁症的DiGA具有同等代表性。研究结果还凸显了当前研究的方法学局限性，并强调了进行真实世界评估的必要性，此类评估不仅应关注疗效，还应涉及有效性、内容、质量和实施。