脏层胸膜侵犯对肿瘤≤3 cm且淋巴结阴性的非小细胞肺癌的预后影响

《Cancers》：Prognostic Impact of Visceral Pleural Invasion in Node-Negative Non-Small Cell Lung Cancer with Tumors ≤ 3 cm

　　

： 背景与目的：脏层胸膜侵犯（visceral pleural invasion, VPI）可将肿瘤直径≤3 cm的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）从T1期升级为T2期；然而，在病理学淋巴结阴性的疾病中，这种分期迁移是否转化为更差的生存预后仍不明确。本研究评估了VPI对这一特定人群中总生存期（overall survival, OS）和无进展生存期（progression-free survival, PFS）的预后影响。 材料与方法：这项回顾性单中心队列研究纳入了2015年至2021年间接受手术切除、病理学淋巴结阴性且肿瘤≤3 cm的NSCLC患者。在主要分析中，将PL0患者与PL1–PL2胸膜侵犯患者进行比较，而PL3病例被排除在主要比较之外，仅在探索性分析中评估。采用Kaplan–Meier分析以及单变量和多变量Cox回归模型评估生存结局。 结果：总体队列共纳入241例患者（PL0，n = 179；PL1，n = 48；PL2，n = 9；PL3，n = 5）。将PL3从主要分析中排除后，剩余236例患者，包括179例PL0和57例PL1–PL2。随访期间，主要分析队列中发生58例死亡和81例PFS事件。Kaplan–Meier分析显示，PL0与PL1–PL2在OS（log-rank p = 0.655）或PFS（log-rank p = 0.904）方面均无显著差异。在多变量分析中，VPI与OS（HR 0.785，95% CI 0.389–1.582；p = 0.498）或PFS（HR 0.908，95% CI 0.507–1.624；p = 0.744）均无独立相关性。年龄增长与更差的OS和PFS独立相关，而男性性别和全肺切除术与更差的OS独立相关。 结论：在接受手术治疗的病理学淋巴结阴性且肿瘤≤3 cm的NSCLC患者中，定义为PL1–PL2的VPI与OS或PFS无独立相关性。这些发现提示，VPI驱动的分期升级的预后意义可能具有情境依赖性，应与其他临床病理因素共同解读。

论文解读文章：

一、研究背景与问题提出

准确的病理分期对于非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的预后评估和术后管理至关重要。在早期疾病中，即使是有限的病理学发现也可能导致分期迁移并影响治疗策略。在这些因素中，脏层胸膜侵犯（visceral pleural invasion, VPI）具有特别的临床重要性，因为它影响TNM分期系统中的T分类，并在多项研究中与不良结局相关。

在第8版TNM分类中，脏层胸膜侵犯（PL1–PL2）将直径≤3 cm的肿瘤从T1升级为T2。因此，在原本淋巴结阴性的小肿瘤中，VPI可能成为导致分期升级的唯一因素。这一变化可能改变术后风险分层并影响辅助治疗的决策。值得注意的是，这一原则在第9版TNM分类中基本保持不变，VPI仍然是T2的描述符。

然而，VPI单独是否在小型、淋巴结阴性的NSCLC中代表统一的不良预后因素仍不明确。尽管多项研究和汇总分析将VPI与切除NSCLC的更差生存相关联，但这种效应的强度和一致性似乎因肿瘤大小、淋巴结状态、组织学类型和胸膜受累程度而异。特别是，聚焦于小肿瘤的研究报告了相互矛盾的结果，一些研究提示VPI在高度选择的早期疾病中预后影响有限，而另一些研究则显示其对生存有不良影响。此外，越来越多的证据表明，胸膜受累不应被视为生物学上统一的实体。PL1和PL2构成脏层胸膜侵犯，而PL3代表超出脏层胸膜的延伸，因此反映了一个不同的解剖学类别。即使在VPI内部，PL1和PL2的预后意义也可能不等同。

这一问题在肿瘤≤3 cm且病理学淋巴结阴性的患者中尤为相关，因为在这一亚组中，VPI可能是T分期升级的唯一决定因素。阐明这一病理发现是否与较差的肿瘤学结局独立相关，对于评估小肿瘤中基于VPI的分期升级的临床意义至关重要。

二、研究设计与方法

这是一项回顾性单中心队列研究，纳入了2015年1月1日至2021年12月31日期间接受NSCLC手术切除的患者。研究人员从机构病理记录中识别出4075例接受肺叶切除术、全肺切除术或解剖性肺段切除术的NSCLC患者，并逐一筛选资格。在应用预定义的纳入和排除标准后，241例患者构成最终研究队列。纳入标准为原发肿瘤≤3 cm且病理淋巴结评估显示淋巴结阴性。所有肿瘤均根据第9版TNM分类进行回顾性重新分类。为确保充分的结局评估，患者需至少有2年随访，除非更早发生复发或死亡。

排除标准包括胸膜侵犯评估缺失、临床病理数据不完整、随访不足或失访的患者，以及接受新辅助治疗的患者。所有纳入患者均可获得分子检测结果，具有可操作驱动基因改变的患者被排除。因此，纳入患者在随访期间均未接受分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂。为分离胸膜受累的预后贡献，具有其他非胸膜病理描述符导致T2或更高分类的患者也被排除。

胸膜侵犯的评估采用弹性染色（Verhoeff–Van Gieson）进行组织病理学检查。胸膜侵犯分类为PL0、PL1、PL2或PL3：PL0表示未侵犯超过弹力层；PL1表示侵犯超过弹力层但未达脏层胸膜表面；PL2表示侵犯至脏层胸膜表面；PL3表示延伸至壁层胸膜或胸壁。主要分析中，VPI定义为PL1–PL2并与PL0比较。由于PL3代表超出脏层胸膜的延伸并构成不同的病理类别，PL3病例被排除在主要二元分析之外，仅保留用于探索性分析。

研究终点为总生存期（overall survival, OS）和无进展生存期（progression-free survival, PFS）。OS定义为从手术到任何原因死亡或末次随访日期的时间。PFS定义为从手术到首次记录的疾病进展或任何原因死亡的时间，以先发生者为准。随访期间患者接受常规胸部计算机断层扫描（CT），怀疑复发或进展时进行PET/CT进一步评估，并在临床指示且可行时通过活检获得组织病理学确认。

统计分析方面，连续变量通过直方图和Q–Q图目视检查评估分布特征，非正态分布的连续变量以中位数和四分位距（IQR）表示，并使用Mann–Whitney U检验比较。分类变量以数量和百分比表示，酌情使用卡方检验、Fisher精确检验或似然比检验比较。OS和PFS使用Kaplan–Meier方法估计并用log-rank检验比较。主要Kaplan–Meier分析比较PL0与PL1–PL2，而跨PL0、PL1、PL2和PL3各单独类别的分析被视为探索性。报告2年和3年的里程碑生存概率及其95%置信区间。中位随访时间使用反向Kaplan–Meier方法估计。单变量和多变量Cox回归分析用于评估与OS和PFS相关的因素。鉴于结局事件数量有限，多变量模型被有意限制为临床合理的一组协变量以降低过拟合风险。最终多变量模型纳入年龄、性别、手术类型、辅助化疗、肿瘤位置、肿瘤大小和VPI状态。所有选定的协变量使用enter方法同时进入多变量Cox回归模型。比例风险假设通过基于生存时间对数的时间×协变量交互项评估。当检测到非比例风险证据时，使用包含相关时间依赖性交互项的扩展Cox模型作为敏感性分析。所有统计检验均为双侧，p < 0.05被认为具有统计学显著性。

三、研究结果

3.1 基线临床病理特征

在4075例接受手术治疗的NSCLC患者中，241例符合研究标准并构成总体研究队列。根据胸膜受累情况，179例为PL0，48例为PL1，9例为PL2，5例为PL3。排除PL3后，主要分析队列为236例患者，包括179例PL0和57例PL1–PL2。随访期间，主要分析队列发生58例死亡，其中PL0组46例，PL1–PL2组12例。PFS方面，记录了81个事件，定义为进展或死亡，其中PL0组63例，PL1–PL2组18例。

总体队列的中位随访时间为64.0个月（95% CI，59.5–68.5）。PL0组中位随访时间为67.0个月，PL1–PL2组为62.0个月。基线特征在两组间总体可比，但存在若干临床相关差异。中位年龄在两组间无显著差异。组织病理学分布差异显著（p = 0.002），PL1–PL2组腺癌比例较高而鳞状细胞癌比例较低。手术类型也存在差异（精确p = 0.032）。PL1–PL2组外周肿瘤更常见（66.7% vs. 46.4%），而PL0组中央肿瘤更常见（53.6% vs. 33.3%）（p = 0.008）。PL1–PL2组肿瘤大小显著更大（中位数2.4 cm vs. 2.0 cm；p = 0.020）。PL1–PL2组接受辅助化疗的频率显著更高（64.9% vs. 22.9%，p < 0.001）。两组检查淋巴结总数中位数均为12枚，N1和N2淋巴结及淋巴结站数量无显著差异。

3.2 总生存期

在比较PL0与PL1–PL2的主要Kaplan–Meier分析中，PL0组平均总生存期为112.7个月（95% CI，103.8–121.6），PL1–PL2组为91.7个月（95% CI，82.4–101.0），两组间无统计学显著差异（log-rank p = 0.655）。两组均未达到中位总生存期。PL0组2年和3年总生存率分别为90.5%和85.9%，PL1–PL2组分别为93.0%和84.1%。

单变量Cox回归分析显示，年龄增长（HR 1.061，95% CI 1.025–1.097，p = 0.001）和男性（HR 3.037，95% CI 1.216–7.583，p = 0.017）与更差的总生存期显著相关。与肺叶切除术相比，全肺切除术与更差的总生存期相关（HR 3.677，95% CI 1.145–11.808，p = 0.029）。VPI状态（PL1–PL2 vs. PL0；HR 0.866，95% CI 0.458–1.634，p = 0.656）与总生存期无显著关联。

多变量Cox回归分析中，年龄增长仍与更差的总生存期独立相关（HR 1.064，95% CI 1.025–1.105；p = 0.001）。男性也与更差的总生存期独立相关（HR 2.583，95% CI 1.010–6.602；p = 0.048）。手术类型总体显著（p = 0.012），与肺叶切除术相比，全肺切除术独立相关于更差的总生存期（HR 7.315，95% CI 1.949–27.447；p = 0.003），而肺段切除术无显著关联。VPI状态（HR 0.785，95% CI 0.389–1.582；p = 0.498）未独立相关于总生存期。

3.3 无进展生存期

在主要Kaplan–Meier分析中，PL0组平均无进展生存期为100.9个月（95% CI，91.5–110.3），PL1–PL2组为80.1个月（95% CI，68.7–91.6），两组间无统计学显著差异（log-rank p = 0.904）。两组均未达到中位无进展生存期。PL0组2年和3年无进展生存率分别为85.5%和78.6%，PL1–PL2组分别为77.2%和73.6%。

单变量Cox回归分析中，年龄增长与更差的无进展生存期显著相关（HR 1.038，95% CI 1.010–1.067；p = 0.007）。VPI状态（HR 0.968，95% CI 0.573–1.635；p = 0.904）与无进展生存期无显著关联。

多变量Cox回归分析中，年龄增长仍与更差的无进展生存期独立相关（HR 1.040，95% CI 1.010–1.071；p = 0.009）。与肺叶切除术相比，全肺切除术与更差的无进展生存期相关（HR 3.650，95% CI 1.036–12.854；p = 0.044）。VPI状态（HR 0.908，95% CI 0.507–1.624；p = 0.744）未独立相关于无进展生存期。

3.4 探索性和敏感性分析

在按个体胸膜侵犯类别进行的探索性分析中，PL0、PL1、PL2和PL3组之间的总生存期差异显著（全局log-rank χ2 = 9.271，p = 0.026），而无进展生存期在四组间无显著差异（χ2 = 4.735，p = 0.192）。在成对OS比较中，PL0与PL3的比较显著（p = 0.003），并在Bonferroni校正后仍保持显著。鉴于PL2和PL3病例数量极少，这些亚组发现被视为探索性。

由于辅助化疗使用在胸膜侵犯状态间差异显著，研究人员额外按辅助治疗进行了分层探索性生存分析。在未接受辅助化疗的患者中，PL0与PL1–PL2的OS和PFS均无显著差异。在接受辅助化疗的患者中，同样未观察到两组间OS或PFS的显著差异。

复发/进展模式也按胸膜侵犯状态进行了检查。PL0组中22例（12.3%）发生局部进展，13例（7.3%）发生全身进展，而PL1–PL2组分别为6例（10.5%）和5例（8.8%）。进展模式分布组间无显著差异（p = 0.886）。

比例风险假设评估显示VPI状态在PFS模型中存在非比例性证据（VPI × ln[时间]交互项，p = 0.024）。因此，研究人员检查了包含VPI状态与生存时间对数之间时间依赖性交互项的扩展Cox模型作为敏感性分析。时间依赖性交互项显著（HR 0.452，95% CI 0.226–0.902；p = 0.024），表明VPI对无进展生存期的影响随时间衰减。

最后，基于事件的敏感性计算表明，在58个OS事件和81个PFS事件的情况下，约80%的检验效能对应于可检测的OS风险比约2.36和PFS风险比约2.07，表明研究主要能够检测相对较大的效应量。

四、讨论与结论

本研究聚焦于接受手术治疗、肿瘤≤3 cm且病理学淋巴结阴性的NSCLC患者，在这一临床选择的亚组中，VPI可能在缺乏其他T2定义特征的情况下导致T分期升级。主要发现是，在主要分析中定义为PL1–PL2的VPI与PL0相比，既未独立相关于总生存期也未独立相关于无进展生存期。与Kaplan–Meier分析一致，VPI状态在调整后的Cox回归模型中也未与任一终点显著相关。这些发现并不质疑VPI既定的分期作用，而是提示VPI相关的T分期升级可能并不一定对应于所有小肿瘤、淋巴结阴性病例中统一的不良预后。

既往研究报告了VPI在小规模切除NSCLC中预后意义的异质性结果，越来越多的证据表明其临床影响可能取决于肿瘤大小、共存病理风险因素和胸膜受累程度。本研究结果与这种异质性一致，显示在≤3 cm且病理淋巴结阴性的肿瘤中，VPI未独立相关于更差的生存。然而，这一发现应在结局事件数量有限的背景下解读。基于事件的敏感性计算表明，研究主要能够检测相对较大的风险比，而较小的临床相关效应可能未被检测到。

在探索性分析中，总生存期在PL0、PL1、PL2和PL3组间差异显著，主要由PL0与PL3的比较驱动。但这一发现应谨慎解读，因为仅5例患者被分类为PL3，仅9例为PL2。PL3代表超出脏层胸膜延伸至壁层胸膜或胸壁，因此在病理学上区别于PL1和PL2。这些亚组结果应被视为产生假设而非确定性的。

另一个值得注意的发现是年龄增长与更差的总生存期和无进展生存期独立相关。男性也与更差的总生存期独立相关。手术类型在多变量模型中与总生存期显著相关，全肺切除术与肺叶切除术相比死亡风险显著更高。鉴于接受全肺切除术的患者数量少且置信区间宽，这些发现应谨慎解读。

VPI对术后治疗的意义仍存在争议。在本研究队列中，PL1–PL2组接受辅助化疗的频率显著高于PL0组，可能反映了多学科治疗决策中将胸膜侵犯视为高风险病理特征。辅助化疗在多变量模型中未独立相关于总生存期或无进展生存期。按辅助治疗分层的探索性分析也未显示PL0与PL1–PL2之间在OS或PFS方面的显著差异。然而，由于治疗分配非随机且与胸膜侵犯状态密切相关，不能排除适应证残余混杂。

本研究的优势包括相对一致的病理淋巴结评估。所有纳入患者均为病理学淋巴结阴性，至少评估了3个淋巴结站，所有病例均取样第7站。检查淋巴结总数及N1和N2淋巴结和淋巴结站数量在PL0和PL1–PL2组间可比，降低了生存差异受淋巴结分期范围不平衡影响的可能性。

研究局限性包括：回顾性单中心设计可能引入选择偏差并限制普遍性；队列有意限制于≤3 cm且淋巴结阴性的肿瘤，限制了对更大肿瘤、淋巴结阳性和更晚期NSCLC的外推；较高胸膜侵犯类别的患者数量少，特别是PL2和PL3，导致类别特异性分析精度有限；结局事件数量相对有限降低了检测中等预后效应的能力；辅助化疗在PL1–PL2组使用频率显著更高，尽管进行了多变量调整和治疗分层分析，仍不能完全排除适应证残余混杂；VPI在PFS模型中不满足比例风险假设；放射学变量如磨玻璃成分比例和实性成分与肿瘤比未纳入分析；PD-L1表达在研究期间未常规评估。

研究结论：在接受手术治疗、肿瘤≤3 cm且病理学淋巴结阴性的NSCLC患者中，定义为PL1–PL2的VPI未独立相关于总生存期或无进展生存期。尽管VPI仍是既定的分期描述符，但其预后影响在这一选择人群中可能具有情境依赖性，应与其他临床病理因素共同解读。需要更大规模、多中心的研究，纳入更多较高PL类别和结局事件，以进一步阐明VPI在小型、淋巴结阴性NSCLC中的预后意义。该论文发表于《Cancers》。