《Healthcare》：Temporal Associations and Heterogeneity of Diagnosis-Related Group (DRG) Payment Reform with Hospitalization Costs Among Patients with Colorectal Cancer in China
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背景/目的：本研究旨在评估北京诊断相关分组（DRG）2.0支付改革与接受结直肠癌（CRC）大手术患者的住院费用及资源利用之间的时间关联及异质性模式，并探讨捆绑支付约束下医院的适应性成本调整行为。方法：利用2021年1月至2024年10月期间北京某医院1232例
背景/目的：本研究旨在评估北京诊断相关分组（DRG）2.0支付改革与接受结直肠癌（CRC）大手术患者的住院费用及资源利用之间的时间关联及异质性模式，并探讨捆绑支付约束下医院的适应性成本调整行为。方法：利用2021年1月至2024年10月期间北京某医院1232例结直肠癌手术患者的住院数据，研究人员采用分段回归中断时间序列分析（ITSA），将2022年4月定义为政策干预点。分析以总住院费用、分项费用、费用构成比例及住院时长（LOS）作为结局指标，开展异质性分析，并采用季节性自回归积分滑动平均（SARIMA）反事实预测作为补充敏感性检验。所有医疗支出均基于北京市医疗消费价格指数（CPI）进行通胀调整，以2024年为基年。结果：DRG实施后，总住院费用立即下降13,111.73元人民币，并呈现每月持续下降1,312.60元的趋势。医用耗材费用是与总费用降低相关的主要组成部分，其占比立即下降了4.1个百分点。住院时长未出现急剧的即刻下降，但在改革后期间每月缩短0.22天。在选定的临床和治疗亚组中观察到异质性的关联模式。SARIMA反事实预测为主要结局提供了补充性、方向性的敏感性证据，对于波动较大的细分项目支出则需谨慎解读。结论：DRG 2.0改革与CRC手术患者较低的住院费用及改善的病床周转效率相关，主要通过减少耗材支出来实现。
研究背景与现存问题
结直肠癌（CRC）是全球最常见且疾病负担最重的恶性肿瘤之一。在中国，2022年约有51.7万例新发CRC病例和24万例CRC相关死亡，其发病率在恶性肿瘤中位居第二，死亡率亦处于高位。随着人口老龄化、生活方式改变以及筛查诊疗技术的进步，CRC相关的医疗服务需求持续增长，给人群健康和医保基金的可持续运行带来了沉重负担。传统的按服务项目付费（fee-for-service）模式可能激励医疗机构提供过度服务，导致医疗费用不合理增长。为控制医疗费用并提升服务质量，中国近年来持续推进医保支付方式改革，其中诊断相关分组（DRG）支付是一种重要的预付费制度。DRG根据病例的历史平均资源消耗设定固定的预付费标准，若实际住院总费用超出此阈值，医院需承担财务亏损。这一机制改变了医院的激励结构，促使医院关注成本控制。
然而，现有关于DRG支付的研究存在若干不足：多数研究聚焦于医院整体层面或广泛疾病类别，针对肿瘤专科及单一病种手术人群的证据尚不充分；研究多报告总住院费用和住院时长（LOS），但对费用结构的分解分析较少，难以确定成本控制主要来源于耗材、药品、诊断还是治疗服务；异质性分析常通过单独的亚组估计进行，缺乏正式的交互作用检验；此外，新冠疫情期间的干扰、手术方式的变迁、集中采购政策及临床路径管理等因素可能与DRG改革同时存在，增加了因果推断的复杂性。因此，本研究旨在明确北京DRG 2.0支付改革与CRC大手术患者住院费用的时间关联，识别与费用变化最相关的成本组分，探讨改革对资源利用效率（以LOS衡量）的影响，并通过正式交互作用检验分析不同患者特征和治疗亚组间的差异，最终评估主要发现在考虑新冠干扰、手术方式变化等敏感性分析后的稳健性。该研究发表于《Healthcare》期刊。
关键技术方法
研究人员采用中断时间序列分析（ITSA） 作为核心准实验设计，利用2021年1月至2024年10月来自北京一家大型国家级三级肿瘤专科医院的医院信息系统（HIS）数据，纳入1232例接受CRC大手术的患者。研究以2022年4月DRG 2.0改革的正式实施为政策干预点，构建分段回归模型，并加入月度哑变量控制季节效应，使用Newey-West异方差自相关一致性（HAC）标准误处理序列相关和异方差问题。为进行异质性分析，研究在分层ITSA基础上补充了合并交互作用模型，以正式检验亚组间政策关联的差异。作为补充敏感性分析，研究利用改革前数据拟合季节性自回归积分滑动平均（SARIMA）模型生成反事实预测，并与改革后实际观测值比较。此外，还进行了COVID-19敏感性分析（加入疫情阶段指示变量和月度入院量）和手术方式调整敏感性分析（调整腹腔镜手术月度比例）。所有费用指标均基于北京市医疗消费价格指数（CPI）调整为2024年不变价。
研究结果
3.1 描述性分析
改革前后共纳入1232例患者（改革前300例，改革后932例）。两组在年龄、性别、合并症、术后并发症、抗肿瘤治疗记录及保险类型分布上无显著差异，但改革后根治性手术比例和腹腔镜手术比例显著升高。总住院费用、诊断费、西药费和耗材费在改革后均显著上升，但各费用项目的构成比发生显著变化。
3.2 主分析：与住院费用和住院时长的时间关联
总费用：DRG改革后，总住院费用立即下降13,111.73元（p < 0.001），并在后续每月持续额外下降1,312.60元（p < 0.001），表明出现了即时水平下降和更陡峭的下行趋势。
分项费用：医用耗材费用（COF）是驱动总费用下降的核心因素，表现出显著的即刻水平下降和持续的月度下行趋势。西药费（WDF）在绝对金额上无显著变化。诊断费（DIF）和服务费（SEF）的月度趋势显著下降。治疗费（TRF）呈边际显著的即刻下降。
费用构成比：耗材费用占比（COFR）在改革后立即下降4.1个百分点（p < 0.001）。西药费占比（WDFR）则立即上升2.4个百分点（p < 0.001），这主要归因于其他可调费用缩减带来的分母效应以及围手术期用药的刚性需求。诊断费占比（DIFR）和服务费占比（SEFR）在改革后持续显著下降。
住院时长（LOS）：LOS未见显著的即刻变化，但在改革后呈现每月缩短0.22天的显著趋势（p < 0.001），表明病床周转效率逐步改善。
3.3 异质性分析
通过亚组分析和正式交互作用检验发现：
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患者临床特征：年龄对LOS趋势关联存在显著交互作用，年轻患者的LOS下降幅度更大。术后并发症状态对总费用趋势和LOS模式存在显著修饰作用，有并发症患者的费用下降趋势更强且LOS即刻缩短更多。
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手术与治疗方式：手术方式对总费用模式存在显著交互作用，开腹手术的费用下降关联强于腹腔镜手术。是否接受根治性手术对总费用趋势关联存在显著交互作用，非根治性手术病例的费用压缩更明显。有无抗肿瘤治疗记录对LOS趋势关联存在显著交互作用。
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保险属性：本地与非本地医保之间的交互作用未达到统计学显著性，因此观察到的非本地医保患者更强的费用下降趋势被视为探索性发现。
3.4 稳健性检验
SARIMA反事实预测显示，改革后总住院费用、耗材费用和LOS的实际观测均值均低于无改革的反事实预测值，为主分析结果提供了方向性支持。
3.5 COVID-19敏感性分析
在额外调整北京疫情管控期、放开恢复期及月度入院量后，总费用、耗材费用和LOS的核心结论未发生实质性改变，表明主要发现对新冠疫情相关干扰具有稳健性。
3.6 手术方式调整敏感性分析
在调整腹腔镜手术月度比例后，总费用、耗材费用和LOS的趋势变化依然显著，表明主要结果并非单纯由手术方式从开腹向腹腔镜的转变所驱动。
讨论与结论总结
讨论部分指出，DRG预付费制与CRC手术患者总住院费用的下降及更陡峭的下行趋势相关联，这与既往按病例付费改革抑制住院支出的证据一致。费用下降主要源于耗材费用的压缩，这在CRC手术中具有临床合理性，因为吻合器、腔镜器械等外科耗材是住院支出的重要且相对可控的部分。相比之下，西药费因其反映围手术期必要的抗感染、麻醉、营养支持等刚性需求而难以压缩。内部费用结构的变化（耗材占比下降、西药占比上升）反映了医院在DRG约束下的选择性管理响应。LOS的持续下降提示病床周转效率改善，但因无法追踪院外再入院情况，不能断言出院后质量未受影响。研究也承认，DRG实施与集中采购、临床路径改革等同期政策重叠，虽经敏感性分析验证，但仍无法完全排除残余混杂。
结论部分翻译如下：DRG支付改革与CRC患者手术相关住院费用的显著控制以及住院时长月度趋势的持续降低相关联，并且减缓了住院医疗总支出的增长速度。研究结果表明，CRC住院支出的减少更多地与耗材费用的压缩相关，而西药费占比的上升可能反映了固定DRG支付约束下医院的适应性成本结构调整以及围手术期用药需求的临床刚性。此外，本研究结果进一步强调，在同一疾病人群中，DRG相关的时间关联可能因临床和系统性亚组而异。因此，统一的DRG标准不足以应对复杂的肿瘤患者，未来的改革应纳入分层支付机制、稳健的特殊病例政策，以及利用完整周期的再入院和随访数据进行质量监测，以在成本控制与高质量、可及性医疗服务之间取得平衡。
