约旦数字心理健康扩展中的系统层面张力：STARS的定性研究

《Healthcare》：System-Level Tensions in Scaling Digital Mental Health: A Qualitative Study of STARS in Jordan

　　

中文摘要翻译： 背景：约旦的青少年和年轻成人在持续存在的污名、有限的心理健康素养以及专科服务短缺的背景下，经历着高水平的心理困扰。尽管任务分担式干预措施扩大了服务可及性，但其对面对面交付和持续人力资源的依赖限制了可扩展性。引导式数字干预可能扩展覆盖面，但关于其在低收入和中等收入国家中的系统整合与可持续性的证据仍然有限。目的：本研究探讨了世界卫生组织（WHO）开发的“青少年减压可扩展技术”（Scalable Technology for Adolescents and youth to Reduce Stress, STARS）——一种由经过培训的电子助手（e-helper）支持的非生成式、基于规则的聊天机器人干预——在约旦的实施体验。研究还考察了影响其可持续扩展潜力的系统层面张力。方法：研究人员开展了一项嵌套于约旦STARS随机对照试验（RCT）中的定性多案例研究。研究人员对21名受访者进行了半结构化访谈，包括STARS完成者和未完成者、经过培训的非专科电子助手、一名临床督导员，以及政策和实施利益相关者。数据分析采用混合方法，结合归纳主题分析与基于系统创新视角及文化-结构-实践（culture–structure–practice, CSP）框架的演绎编码。结果：参与者将STARS描述为具有文化共鸣性、可及性且适应日常生活的干预。研究中出现了四个反复出现的系统层面张力：个体化支持与标准化方案之间的张力；隐私和匿名性与机构和家长信任之间的张力；非专科支持与对专业资质提供者期望之间的张力；以及研究环境中的创新与常规服务系统整合之间的张力。这些张力反映了影响实施及可持续扩展认知的竞争性优先事项。结论：STARS作为约旦年轻人可扩展的引导式数字心理健康干预显示出前景。然而，扩展需要在文化、结构和实践领域内协调这些反复出现的张力，而非孤立地解决实施障碍。这需要政策协调、对数字基础设施和督导的持续投入，以及跨部门合作。

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一、研究背景与问题

心理健康问题已成为全球青少年和年轻人面临的重大公共卫生挑战。2021年，全球约有2.79亿名10至24岁人群患有精神障碍，其中抑郁和焦虑障碍占比最大。约旦的情况尤为严峻：全国性研究持续记录到约旦青少年和年轻成人中抑郁、焦虑症状及心理困扰的高患病率，其症状发作与学业压力、家庭动态、社会逆境和有限的经济机会密切相关。更重要的是，现有研究揭示了普遍存在的心理健康污名、低心理健康素养，以及即便在出现临床显著症状的年轻人中，对专业求助的犹豫态度。约旦家庭中，青少年的心理困扰常被正常化或掩盖，导致照护延迟，人们更依赖非正式应对策略而非结构化的心理健康服务。

尽管需求巨大，约旦正式心理健康服务的可及性仍受限于专科提供者短缺、服务分布不均、费用障碍和持续的污名化。专科心理健康服务集中于主要城市中心，专门的儿童和青少年心理健康服务十分有限。大量经历心理困扰的青少年和年轻人未得到治疗，凸显了对可及且可扩展替代方案的需求。

在此背景下，约旦已成为任务分担式心理干预的重要实施环境。此前的随机对照试验（RCT）验证了非专科人员交付的团体问题管理增强版（Group PM+）和青少年情绪技能早期评估（EASE）等干预的有效性。然而，定性实施研究揭示了制约扩展的结构性障碍，包括劳动力流动、督导需求、后勤限制以及试点环境之外服务覆盖有限。这构成了一个关键张力：任务分担虽扩大了循证照护的可及性，但其对面对面交付和持续人力资源的依赖继续制约着约旦心理健康系统内的可扩展性。

数字心理健康干预因此受到越来越多的关注。证据表明，结合自动化内容与人工支持的引导式数字干预比完全自助式方法更有效、更可接受，尤其对年轻人而言。基于聊天机器人的干预代表了数字心理健康交付的进一步演进。在此背景下，世界卫生组织（WHO）开发的STARS干预代表了与约旦先前任务分担模式不同的路径：通过非生成式、基于规则的对话代理交付跨诊断认知行为疗法（CBT）策略，并由经过培训的非专科电子助手提供简短的（15分钟）结构化电话支持。

现有研究已证明STARS在随机试验条件下能改善心理健康结果并实现可观的参与度，但未能解释当引导式数字干预超越受支持的研究环境走向常规交付时，文化、结构和实践相关影响如何相互作用。因此，本研究采用系统创新视角和文化-结构-实践（CSP）框架，探讨约旦青年参与者、电子助手、临床督导员及政策和实施利益相关者如何体验STARS这一任务分担式、数字交付的心理健康照护形式，旨在识别影响其从试验实施向常规服务可持续整合过渡的系统条件和反复出现的张力。

二、研究方法与技术

本研究采用定性多案例研究设计，结合系统导向的框架分析方法。研究嵌套于约旦STARS随机对照试验中。研究人员对21名受访者进行了半结构化深度访谈，包括4名STARS完成者（完成至少8节聊天机器人课程）、4名未完成者、4名电子助手、1名临床督导员和8名利益相关者（来自非政府组织、政府机构和学术界）。访谈以阿拉伯语进行，时长约30至60分钟，经数字录音并逐字转录。

数据分析采用混合方法，结合由系统创新视角和CSP框架指导的演绎编码与归纳主题分析。两名研究人员独立编码部分转录稿后协作完善编码框架，其余转录稿进行双重编码，差异通过讨论解决。研究采用数据来源三角验证、成员核查、反思性备忘录和审计追踪等程序增强分析的可信度、可靠性和可确认性。

三、研究结果

3.1 文化契合、信任与污名减少

研究发现，经过培训且富有同理心的电子助手的在场是干预的核心优势。参与者信任电子助手并非因其专业地位，而是因其可亲近性和情感亲近感。这种同伴定位促进了合法性和参与度，每周通话被描述为支持和连接的主要场所。参与者还强调了聊天机器人匿名性在减少污名方面的作用，同时通过电子助手支持保留了人际连接感。数字形式被视为文化上可接受的替代方案，使个体能够在避免正式心理健康照护相关社会后果的情况下表达困扰。

3.2 结构性促进因素与制约因素

STARS通过引入电子助手任务分担模式和全数字环境交付心理支持，挑战了结构性规范。干预的可及性主要归因于参与者成本低、无需出行。聊天机器人的流畅性和易用性、通话时间选择的灵活性、练习的简单性以及手机提醒均促进了参与坚持。五天的培训项目被电子助手视为有效交付的基础，持续督导被视为可持续性的关键结构性要求。实施挑战包括部分参与者注册时需要技术协助、聊天机器人响应选项有限或过于机械、语法错误、固定通话时长的不满，以及家庭共用手机对沟通和隐私的限制。

3.3 实践适应：从方案到日常使用

参与者报告通过干预发展了更健康的应对策略并转变了对心理健康的认知。许多人将干预推荐给朋友和邻居，显示出行为扩散的早期迹象。参与者不仅在平台上学习新概念，还将放松练习、情绪识别和反思技巧应用于日常生活，甚至教给家人。即使未完成所有课程的参与者也在脱离后继续练习。电子助手根据参与者需求调整语气、互动节奏和对话深度，并建议通话时长应更具可调性。电子助手还表达了定期督导以管理情绪负担的需求。

3.4 影响可扩展性的系统条件

利益相关者确定了影响STARS可扩展性和可持续性的相互关联条件。有限的心理健康意识和持续污名被视为扩大覆盖面的障碍。数字形式虽促进可及性，但也存在排斥性障碍，如注册困难、识字率有限、响应选项受限和语法错误。约旦心理健康系统被描述为碎片化，非政府组织、政府实体和学术机构之间协调有限。持续资金被确定为主导性制约因素，国际资金削减严重影响了组织能力和人员配置。可扩展性取决于对电子助手的持续督导和支持。利益相关者还提出数据治理和儿童安全方面的关切，强调透明度、同意程序和国家法规一致性的重要性。

3.5 利益相关者确定的整合路径

利益相关者提出了三条STARS整合路径：在正式心理健康系统内作为低强度入口点整合，尤其在卫生部之下；与 humanitarian 和社区服务整合，利用非政府组织与受益者的邻近性和既有信任关系；以及通过同伴领袖、志愿者或青年大使进行社区驱动和同伴主导的整合，促进非正式网络中的推广和参与。

3.6 系统层面张力的综合

研究发现，实施挑战很少作为孤立的障碍或促进因素出现。参与者、电子助手、督导员和利益相关者一致描述了需要在实施过程中持续协商的竞争性优先事项，这些模式跨越CSP框架的文化、结构和实践领域，被解释为系统层面张力。四个张力包括：个体化支持与标准化方案之间的张力，出现在结构与实践的交叉点；隐私和匿名性与机构和家长信任之间的张力，连接文化和结构考量；同伴支持与专业资质提供者期望之间的张力，跨越文化、结构和实践领域；研究环境中的创新与常规服务系统整合之间的张力，主要反映结构性制约。

四、讨论与结论

研究的主要贡献在于识别了塑造STARS实施和潜在扩展的四个反复出现的系统层面张力。这些张力表明，文化、结构和实践相关影响并非作为独立障碍或促进因素运作，而是产生竞争性优先事项，必须在数字心理健康干预从对照试验进入常规服务时进行协商。

关于个体化支持与标准化方案的张力，研究发现引导不仅是额外的干预组成部分，也是标准化交付被适应用户变化需求的节点。过度灵活性可能改变电子助手角色、增加工作量并削弱干预保真度，因此扩展需要明确定义必须保持标准化的组件，以及电子助手可以调整支持时间和风格的有限范围。

关于隐私和匿名性与机构和家长信任的张力，隐私减少了求助的社会可见性，但同一隐私也引发了利益相关者对平台管理、数据保护和保障的关切。研究建议采用分层同意和数据治理模型，在保留年轻人可接受的隐私的同时加强家长和机构信任。

关于非专科支持与专业资质提供者期望的张力，参与者重视电子助手的可亲近性和非评判性，但利益相关者对非专科提供者的合法性、问责性和能力表示关切。培训、督导、转诊路径和明确角色边界对维持安全和质量至关重要。

关于研究环境创新与常规服务整合的张力，STARS的优势是在提供结构化招募、培训、督导、监测和技术支持的RCT条件下展现的。常规实施可能无法复制这些条件。研究强调数字干预应被视为全面心理健康系统的一部分，而非适合所有人或替代面对面服务。

研究结论指出，STARS不仅作为数字心理健康干预运作，更是一项系统层面创新，其可行性由文化规范、结构条件和日常实践的相互作用塑造。在低收入和中等收入国家（LMIC）情境中，扩展取决于数字干预如何嵌入现有治理安排、督导结构、资金生态系统和信任关系。识别出的系统层面张力表明，可扩展性不是线性过程，而是持续的平衡行为。STARS在受支持的试验条件下被感知为可接受且具有情境适应性，但能否在更广泛实施中维持这些品质，仍需在常规服务环境中通过前瞻性评估加以确定。未来扩展工作将受益于对促成或制约其融入常规照护的文化、结构和实践条件的持续关注。