糖尿病前期健康生活方式潜在类别的差异关联与血糖转归：基于CHARLS的观察性研究

《Healthcare》：Differential Associations of Healthy Lifestyle Latent Classes with Glycemic Transitions in Prediabetes: An Observational Study Based on CHARLS

　　

： 引言： 当前临床指南推荐对多种健康生活方式进行综合管理，作为糖尿病前期照护的基础；然而，关于这些危险因素的状况及其聚集性的证据基础仍不充分。研究人员在糖尿病前期个体中识别出不同的健康生活方式潜在类别，并考察了其对血糖进展的影响。 方法： 本研究纳入了来自中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的2529名基线糖尿病前期参与者。研究人员采用潜在类别分析（LCA），根据健康生活方式因素对参与者进行分层，这些因素包括：体力活动、吸烟、饮酒、睡眠时长、体质指数（BMI）和血压。缺失协变量数据采用多重插补处理。采用多项逻辑回归分析检验其与血糖转归的关联。 结果： 研究识别出三个健康生活方式类别：类别1（27.6%，吸烟饮酒组）、类别2（28.2%，高BMI组）和类别3（44.3%，健康生活方式组）。与类别3相比，类别1（比值比[OR]，0.736；95%置信区间[CI]，0.554至0.978）和类别2（OR，0.628；95% CI，0.489至0.806）恢复正常血糖的几率显著降低。相反，类别2（OR，2.167；95% CI，1.626至2.887）进展为糖尿病的几率高于类别3。 结论： 糖尿病前期个体可分为三个不同的健康生活方式潜在类别。三个生活方式潜在类别与血糖进展为糖尿病和回归正常血糖之间的不同关联，支持了基于生活方式的风险分层在糖尿病前期管理中的潜在价值，但仍有待前瞻性队列研究的验证。

论文解读：糖尿病前期人群健康生活方式潜在类别与血糖转归的关联研究

一、研究背景与问题提出

糖尿病前期是指血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平未达到2型糖尿病的诊断标准，但介于正常血糖与糖尿病之间的中间状态。2021年的流行病学数据显示，全球糖尿病前期患病率已达到前所未有的水平，受影响人数约为4.64亿。在中国人群中，糖尿病前期的累积发病率高于其他人群，且呈现逐年上升趋势，这对医疗保健系统构成了重大挑战。

已有研究表明，糖尿病前期个体进展为糖尿病的风险显著升高。即使未进展为糖尿病，糖尿病前期仍可导致多种不良健康结局，包括心血管疾病（CVD）和认知功能障碍。因此，恢复正常血糖被广泛推荐为糖尿病前期个体的管理目标。值得注意的是，已有证据表明，通过针对性的生活方式干预或药物治疗，糖尿病前期状态是可以逆转的。一项队列研究显示，在6.5年的随访期间，9%的老年糖尿病前期个体（HbA1c 5.7%–6.4%）进展为糖尿病，而13%回归正常血糖。这些结果提示，糖尿病前期的逆转在老年人群中是可以实现的。

可改变的健康生活方式因素与糖尿病前期逆转之间的关联涉及多个关键方面，包括体力活动、饮食模式、体重控制和血压等，这些因素共同影响血糖转归。队列数据显示，规律运动、营养均衡和健康体重维持的组合与糖尿病进展风险降低及血糖正常化改善相关。已有研究证明体重减轻与恢复正常血糖的可能性呈正相关。高血压已被确定为糖尿病的独立危险因素，临床指南强烈建议维持正常血压。然而，不良生活习惯会阻碍血糖恢复。较短的睡眠时长可能对糖尿病前期的血糖控制产生不利影响，吸烟和饮酒也会阻碍糖尿病前期的缓解。

尽管大量研究已明确可改变的健康生活方式因素影响糖尿病前期的血糖轨迹，但多种可改变的危险因素往往在个体内聚集存在。例如，肥胖常与血压升高和体力活动不足并存。因此，任何针对单一危险因素的干预措施，除非同时处理多种健康生活方式因素之间的聚集动态和交互作用，否则难以取得成功。潜在类别分析（LCA）是一种基于模型的统计分类技术，旨在将异质性人群中的个体划分为同质的潜在亚组。与传统基于距离或相似性的聚类分析方法相比，LCA更能揭示生活方式相关危险因素的聚集模式。

然而，健康生活方式类别对糖尿病前期血糖控制的影响，以及不同类别的人口学和行为特征仍不清楚。已有研究虽评估了糖尿病前期人群的生活方式模式，但采用的价值简化赋值方法忽视了不同健康生活方式成分之间潜在的复杂交互和协同效应，也忽略了整体生活方式模式的影响。因此，本研究基于CHARLS数据，采用LCA对中国老年糖尿病前期患者进行健康生活方式聚类，探讨糖尿病前期个体的健康生活方式类别，并检验不同风险类别成员身份与血糖进展的关联。

二、研究设计与关键技术方法

本研究数据来源于中国健康与养老追踪调查（CHARLS），这是一个具有全国代表性的中国45岁及以上成人队列，每两年进行一次随访。研究使用了第1波（2011年）和第3波（2015年）的数据，因为仅这两波采集了血液样本。在17710名基线参与者中，经过排除标准筛选，最终纳入2529名糖尿病前期参与者。此外，研究还从上海某三级甲等医院内分泌科和减重门诊招募了182名糖尿病前期患者作为独立的外部验证队列。

研究采用的主要技术方法包括：潜在类别分析（LCA），用于根据六项健康生活方式因素（体力活动、吸烟、饮酒、睡眠时长、体质指数[BMI]和血压）识别亚组；模型拟合优度评估，通过赤池信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）、样本量校正BIC（aBIC）及熵值确定最优类别数；多重插补处理缺失协变量数据；多项逻辑回归分析检验健康生活方式类别与血糖转归的关联。所有统计分析使用SPSS 26.0和Mplus 8.3完成。

三、研究结果

3.1 参与者特征

在基线糖尿病前期参与者中，经过四年随访，1644人（65%）维持在糖尿病前期状态，322人（13%）进展为糖尿病，563人（22%）回归正常血糖。在2529名参与者中，中位年龄为59岁，男性占45.2%，汉族占93.5%，城市居民占83.0%。不同血糖转归组在年龄、性别、民族、教育程度、就业状况、自报高血压、血脂异常及血清生物标志物方面存在显著差异。

3.2 基于六项健康生活方式因素的潜在类别

通过潜在类别枚举，信息准则（AIC、BIC、aBIC）从单类别到三类别模型持续下降，在四类别模型处出现拐点。尽管四类别模型的BLRT具有统计学显著性，但从三类别到四类别的拟合指数绝对改善幅度很小（ΔAIC = ?19.2，ΔaBIC = ?0.62），且三类别模型的熵值显著高于四类别模型（Δentropy = ?0.15），四类别模型的临床可转化性有限。因此，基于简约性和可操作性，最终保留三类别模型。

根据条件概率分布，三个潜在类别被识别为：类别1（n = 697，27.6%）为“吸烟饮酒组”，其特征为21%高BMI、30%高血压、79%饮酒、67%吸烟；类别2（n = 712，28.2%）为“高BMI组”，表现出较高BMI水平且其他不健康生活方式比例较低；类别3（n = 1120，44.3%）为“健康生活方式组”，在各项健康生活方式因素上均表现出较高的健康概率。

3.3 健康生活方式类别的基线特征

单因素分析显示，不同健康生活方式类别在年龄、性别、居住地、婚姻状况、教育程度和就业状况方面存在显著差异。与类别3相比，类别1男性比例更高、教育水平更高、就业比例更高；类别2城市居民比例更低、年龄分布更年轻；类别3婚姻和同居率较低。健康结局方面，血脂异常、CVD、认知功能、抑郁及血脂和血糖指标在不同类别间存在统计学显著差异。

血糖转归方面，类别2中17.1%的患者回归正常血糖，19.8%进展为糖尿病；类别1的回归率最高（22.5%），进展率最低（10%）；类别3的回归率为25.4%，进展率为9.9%。

3.4 健康风险类别与血糖状态转归的关联

以维持糖尿病前期状态为参照组，未调整模型中，类别2维持糖尿病前期状态的几率较低（OR，0.694；95% CI，0.544至0.884），进展为糖尿病的几率较高（OR，2.051；95% CI，1.588至2.701）。调整年龄、性别、居住地、婚姻状况、教育水平、就业状况、血脂异常、CVD、认知功能和腰高比（WtHR）后，类别1恢复正常血糖的几率较低（OR，0.736；95% CI，0.554至0.978）。类别2表现出双向风险：维持糖尿病前期状态的几率较低（OR，0.706；95% CI，0.526至0.947），进展为糖尿病的几率较高（OR，2.394；95% CI，1.745至3.286）。敏感性分析结果一致。此外，对各项健康生活方式因素分别进行的分析显示，仅BMI在血糖恢复方面表现出显著差异。

3.5 外部验证结果

在182名糖尿病前期患者的外部验证队列中，尽管两类别模型获得了最低的AIC和BIC值，但验证队列样本量较小，三类别模型的BLRT不显著。然而，三类别模型表现出优异的分类质量（熵值 = 0.950），且验证队列中三个类别的条件概率分布与主研究高度一致，为三类别分类结构在不同人群中的可重复性提供了有力证据。

四、讨论与结论

研究发现，中国中老年人群中基线糖尿病前期患病率为47%。从正常血糖进展为糖尿病的比例为5%，显著低于从糖尿病前期进展为糖尿病的13%，表明糖尿病前期状态与更高的糖尿病发生风险相关。

健康生活方式组占样本的最大比例（约44%），这可能与糖尿病前期个体在检测到血糖异常后产生更高的代谢后果风险感知有关，表现为对健康指导的接受度更高、改变生活方式的意愿更强以及对健康行为的持续坚持。吸烟饮酒组以男性为主、教育水平较高且全职就业比例高，吸烟与饮酒行为存在稳健的聚集性，这可能与性别不平等和社会文化规范有关。高BMI组城市居住率较高且年龄较年轻，城市人群体力活动水平较低，加之城市户外休闲空间有限，可能增加肥胖易感性。

与健康生活方式组相比，吸烟饮酒组和高BMI组进展为糖尿病的风险显著升高。高BMI组进展为糖尿病的风险显著更大，肥胖和脂肪组织对血糖调节的有害影响已被充分证实。肥胖加剧细胞衰老，驱动胰岛素抵抗并损害组织再生。骨骼肌是胰岛素刺激下葡萄糖处置的主要部位，在正常生理条件下约占葡萄糖摄取的80%–90%，骨骼肌质量减少直接损害全身葡萄糖处置能力。吸烟饮酒组与糖尿病进展之间未观察到统计学显著关联，可能因为随访期仅四年，血糖变异性具有多因素基础，未测量的饮食混杂因素、遗传多态性和治疗干预可能以不同方式调节这些关系。

值得注意的是，当分别考察各危险因素时，仅BMI与血糖恢复显著相关。这一发现与LCA结果形成鲜明对比，强烈提示传统的单变量分析可能大幅低估健康生活方式的联合效应，多种危险因素的特定组合模式对血糖转归的影响远大于任何单一因素。

研究结论：本研究基于2529名中国糖尿病前期成人的纵向队列数据，采用LCA识别出三个不同的生活方式潜在类别——吸烟饮酒组、高BMI组和健康生活方式组。这些类别与血糖转归表现出不同的关联：吸烟饮酒组携带更高的糖尿病进展风险，而高BMI组不仅加速疾病进展，还显著阻碍血糖恢复正常。这些发现表明，糖尿病前期的不健康生活方式因素倾向于以特定模式聚集而非孤立存在，且综合生活方式表型对双向血糖转归的影响强于单一生活方式因素。未来的干预研究可探索基于生活方式类别的策略，通过针对具有特定行为模式的个体来提高糖尿病预防的有效性，从而优化糖尿病前期阶段生活方式干预的时机和内容。