荷兰男男性行为者中chemsex、更广泛的性化物质使用及个体层面物质使用模式的地域分布及其与HIV的关联：一项贝叶斯空间生态建模与潜在类别分析

《HIV Research & Clinical Practice》：Regional distributions of chemsex, broader sexualised substance use and individual-level substance use patterns and their associations with HIV among men who have sex with men in the Netherlands: a Bayesian spatial ecological modelling and a latent class analysis

　　

背景：chemsex（在性行为前或期间有意使用精神活性物质）增加了HIV风险，但荷兰的物质格局正在超越传统药物（如GHB/GBL、甲基苯丙胺）而纳入新型合成卡西酮类物质。本研究描绘了荷兰男男性行为者（men who have sex with men, MSM）中性化物质使用的空间分布，并识别了不同的chemsex使用者特征。方法：分析了EMIS-2024调查（2023年12月至2024年7月）中1413名荷兰MSM的数据。研究采用贝叶斯空间生态回归估计了chemsex参与的区域后验患病率和相对危险度（relative risk, RR）及其与区域自我报告HIV患病率的关联；采用潜在类别分析（latent class analysis, LCA）识别物质使用模式；采用logistic回归评估HIV、chemsex参与及使用者模式之间的关联。结果：总体19.8%的MSM报告了chemsex。区域患病率高度异质，从GGD-阿姆斯特丹（GGD-Amsterdam）的25.2%（RR=1.27）到GGD-艾瑟兰（GGD-IJsselland）的16.4%（RR=0.83）。阿姆斯特丹及意外的边境地区（如GGD-德伦特，GGD-Drenthe）显示chemsex参与和更广泛性化物质使用的RR显著较高。物质使用差异很大，新型合成兴奋剂（13.9%）和摇头丸（21.4%）的使用明显。LCA揭示了两种不同的特征：一类为“传统物质-中等使用”（Traditional Substance-Moderate use），另一类为“更广泛多重物质”（Broader-Polysubstance），后者使用了更广泛的性化物质。个体和生态分析均证实chemsex参与与较高的自我报告HIV患病率之间存在强关联。结论：荷兰MSM中的chemsex具有地理异质性，并日益呈现广泛的多物质使用特征。其与个体和区域层面较高的自我报告HIV患病率的一致关联，突显了针对地理区域的减少伤害策略的必要性。

**研究背景与目标**
Chemsex已成为荷兰男男性行为者（MSM）中重要的公共卫生问题。既往研究多集中于阿姆斯特丹，且传统定义主要涵盖甲基苯丙胺、γ-羟基丁酸/γ-丁内酯（GHB/GBL）、氯胺酮、可卡因和甲氧麻黄酮等物质，但当前物质景观已显著多样化，包括新型合成卡西酮类（如3-MMC、alpha-PHP）和亚硝酸酯（poppers）等。荷兰公共卫生体系高度分散，由25个区域公共卫生服务机构（GGD）规划运营，但全国范围特别是非城市地区的chemsex空间分布和物质使用模式资料匮乏，阻碍了针对性干预。此外，区域chemsex负担与当地HIV流行之间的生态关联尚未被系统评估。因此，本研究基于EMIS-2024全国样本，旨在：（1）描绘荷兰各地性化物质使用的空间分布；（2）识别chemsex使用者的物质使用亚型；（3）在生态学与个体水平分别评估chemsex及特定物质使用模式与HIV状态的关联。论文发表在《HIV Research 》。

**主要研究方法**
研究人员分析了2023年12月至2024年7月开展的欧洲MSM互联网调查（EMIS-2024）中1413名荷兰MSM的横断面数据（样本来源：EMIS-2024调查，荷兰亚样本）。采用贝叶斯空间生态回归（基于集成嵌套拉普拉斯近似与BYM2空间模型）估计25个GGD区域chemsex参与和物质使用的后验患病率及相对危险度（RR），并评估区域chemsex患病率与自我报告HIV患病率的生态关联；采用潜在类别分析（LCA）识别chemsex使用者中的物质使用模式；采用多变量logistic回归评估HIV状态与chemsex参与、潜在类别的关系，并进行了敏感性分析及留一区分析。

**研究结果**
**研究人群特征**：共纳入1413名荷兰MSM，中位年龄44岁（IQR=32–56），92%接受过高等教育，71%在业，12%自我报告HIV阳性。
**Chemsex及伴随物质使用**：19.8%（280人）报告过去6个月内的传统chemsex；纳入更广泛性化物质后，54.6%（772人）报告在性情境中使用过任何物质。传统chemsex物质中GHB/GBL最常见（13.0%），其次为可卡因（11.5%）、氯胺酮（10.5%）、甲氧麻黄酮（9.7%），甲基苯丙胺最低（3.9%）；更广泛性化物质中摇头丸（21.4%）、其他合成兴奋剂（13.9%）、苯丙胺（5.3%）和LSD（2.2%）均有报告，而poppers（42.3%）和大麻（22.4%）使用尤为普遍。
**区域chemsex和伴随物质分布**：贝叶斯空间建模显示，chemsex参与的区域后验患病率存在高度异质性：阿姆斯特丹最高（25.2%，后验RR=1.27，95%CrI=1.09–1.60），艾瑟兰最低（16.4%，RR=0.83）。阿姆斯特丹在可卡因（RR=1.84）、其他合成兴奋剂（1.54）、GHB/GBL（1.41）、氯胺酮（1.39）和摇头丸（1.38）的RR均显著升高；值得关注的是，德伦特虽然整体chemsex患病率处于平均水平，但其其他（新型）合成兴奋剂的RR显著升高（1.75，95%CrI=1.08–2.78）。空间自相关检验（Moran's I=-0.22，p=0.92）显示残余空间自相关不显著。
**贝叶斯生态回归**：区域chemsex患病率与区域自我报告HIV患病率呈显著正相关（指数化后验系数=1.051，95%CrI=1.027–1.076），即区域chemsex患病率每增加1%，自报HIV患病率约增加0.05%。苯丙胺、大麻、可卡因、摇头丸、GHB/GBL、氯胺酮、甲氧麻黄酮、其他合成兴奋剂及poppers的使用均与区域HIV患病率显著正相关；甲基苯丙胺和alpha-PHP未显示显著关联。留一区敏感性分析显示该关联稳健（指数化系数范围1.042–1.064，25次重拟合中24次排除零值）。
**潜在类别分析**：LCA确定两分类方案（熵=0.75）。类别1为“传统物质-中等使用”类（n=120），以中等频率使用GHB/GBL（37.5%）、可卡因（38.3%）等，较少使用新型物质；类别2为“更广泛多重物质”类（n=160），其特征为高比例使用其他合成兴奋剂（90.1%）、GHB/GBL（77.5%）、氯胺酮（66.9%）、甲氧麻黄酮（60.6%）及多种更广泛性化物质。类别2成员更年轻（p<0.001），就业状态分布有差异。
**多变量logistic回归及配对比较**：在调整社会人口学混杂因素后，与未参与chemsex者相比，类别1（aOR=0.47，95%CI=0.25–0.88）和类别2（aOR=0.45，95%CI=0.27–0.76）参与者的HIV感染几率均显著更高；而两个潜在类别之间HIV感染几率无显著差异。年龄较大（aOR=1.05）和迁移背景（aOR=1.84）与HIV阳性相关，高等教育（第二阶段高等教育）则呈负相关（aOR=0.47）。
**敏感性分析**：使用三水平性化物质使用暴露（无性化物质使用、非传统chemsex的更广泛性化物质使用、传统chemsex）的分析显示，与不使用任何性化物质者相比，非传统chemsex使用者（aOR=2.22，95%CI=1.47–3.36）和传统chemsex者（aOR=3.22，95%CI=2.09–4.97）的HIV感染几率均显著升高，但前二者之间无统计学差异（aOR=0.69，95%CI=0.46–1.04）。

**讨论与结论**
讨论指出，本研究更新了荷兰MSM中chemsex的全国流行病学图景，发现性化物质使用范围远大于既往记录，且地理分布明显不局限于阿姆斯特丹。德伦特等边境地区的高RR可能源于跨境流动、物质供应网络、性与性健康服务可及性不足及社会污名等因素，但这些仍需专门药物市场监测和定性研究验证。个体层面存在以年轻人为特征的“更广泛多重物质”使用者，提示当前“传统”chemsex定义可能无法反映实际物质景观，临床和公共卫生分类应予以扩展。研究在个体和生态水平均观察到chemsex与HIV的稳定关联，且该关联不限于传统chemsex定义，表明需要将减少伤害服务整合至HIV预防和护理链条中。生态学分析存在生态学谬误、横断面设计、自我报告偏差及未诊断感染等局限，结果应视为资源优先配置的启发性信号而非个体因果证据。

研究结论部分翻译如下：总之，荷兰MSM中chemsex参与和扩展的广泛性化物质使用普遍存在，并具有地理异质性，且在个体和生态层面均与HIV相关。广泛多重物质模式的主导地位表明，性化物质使用格局已明显超出当前的定义框架。这些发现为荷兰各地更具响应性和区域针对性的公共卫生干预提供了更新、空间精细的证据基础，并强调需要将针对chemsex的减少伤害策略整合进区域性HIV预防战略。