经产女性妊娠28周无瘢痕子宫自发性宫底破裂一例报告

《International Journal of Women's Health》：Spontaneous Fundal Rupture of an Unscarred Uterus at 28 Weeks Gestation in a Multiparous Woman: A Case Report

　　

摘要 背景 无瘢痕子宫的自发性破裂是一种极为罕见但危及生命的产科急症，与显著的母体和围产期发病率和死亡率相关。妊娠28周临产前的宫底破裂尤为罕见，因为大多数子宫破裂发生在既往有瘢痕的子宫。 病例报告 研究人员报告了一例36岁经产女性（孕5产4）在妊娠28周发生自发性宫底破裂的病例，患者无既往子宫手术史。患者表现为突发剧烈腹痛、进行性腹胀、血流动力学不稳定及宫内胎儿死亡。床旁超声显示大量腹腔积血（hemoperitoneum）。急诊剖腹探查证实存在一处4×5 cm的宫底破裂，伴有胎儿及胎盘内容物挤出。缺损处以双层缝合修复，随后进行了多学科协作的强化术后监护。 结论 即使在没有既往子宫手术史的情况下，无瘢痕子宫的自发性破裂应作为出现急性腹痛、休克及腹腔积血的妊娠患者的鉴别诊断之一，因其可能模拟胎盘早剥或其他急腹症的病因。及时识别、积极复苏、迅速的手术干预以及协调的多学科治疗对母体生存至关重要。

论文解读：经产女性妊娠28周无瘢痕子宫自发性宫底破裂一例报告

研究背景

子宫破裂是指子宫壁全层（子宫内膜、肌层及浆膜层）的完全性撕裂，导致子宫腔与腹膜腔相通。这是一种罕见但灾难性的产科并发症，伴随严重的母体出血、休克及高围产儿死亡率。总体妊娠期子宫破裂的发生率约为0.07%（约1/1416次妊娠），其中绝大多数发生于有瘢痕的子宫。无瘢痕子宫的自发性破裂则更为罕见，在发达国家估计发生率为0.012%（约1/8434次妊娠），而在发展中国家可高达0.11%。临产前无瘢痕子宫的自发性破裂发生于活跃产程开始之前，且缺乏已知的子宫瘢痕，因此可能不具备典型的产前预警信号。其临床表现常不具特异性，易与胎盘早剥或其他急腹症混淆，尤其在以腹痛、腹腔积血及血流动力学不稳定为主要表现时。目前对于外观正常、无瘢痕子宫发生自发性破裂的病理生理机制尚未完全阐明。提出的易感因素包括：高胎次、胎盘植入谱系疾病（包括穿透性胎盘）、先天性子宫异常、隐匿性局灶性肌层薄弱或缺损、既往子宫器械操作或未被识别的肌层损伤、结缔组织病、多胎妊娠或羊水过多导致的子宫过度膨胀、创伤以及不恰当的子宫收缩剂使用。穿透性胎盘（placenta percreta）尤其与宫底破裂相关，因异常的胎盘侵袭可使肌层变薄并破坏，但许多病例并无明确的可证实的潜在病因。因此，有必要通过具体病例进一步认识此类罕见急症的临床特征及处理要点。

研究方法

本研究为一例病例报告，研究对象为一名36岁、孕5产4、于妊娠28周发生自发性宫底破裂的经产女性，患者来自乌干达坎帕拉国际大学教学医院（Kampala International University Teaching Hospital）。主要技术方法包括：床旁即时超声检查（point-of-care ultrasound）用于快速评估腹腔内情况；紧急剖腹探查术（emergency laparotomy）作为确诊和治疗手段；术中采用延迟可吸收缝线行两层缝合修复子宫缺损；围手术期实施多学科团队协作管理，包括产科、麻醉科、新生儿科及重症监护专家。

研究结果

病例呈现

患者为36岁经产女性，孕5产4，妊娠28周，因突发剧烈腹痛伴进行性腹胀、全身无力及头晕就诊。疼痛呈弥漫性、持续性，并在就诊前数小时内逐渐加重。患者还报告入院前胎动减少。无外伤、发热、呕吐、泌尿系统症状或亲密伴侣暴力史。产前检查顺利，曾在基层医疗机构进行三次产检。既往超声显示前壁宫底胎盘及正常子宫回声纹理，未记录到子宫异常或胎盘植入谱系疾病的怀疑。所有既往分娩均为自然阴道分娩，无剖宫产、子宫肌瘤剔除术、刮宫术或其他宫内操作史。症状始于到达医院前约2小时。入院时患者呈急性病容、苍白、烦躁不安，处于严重痛苦状态。初始评估显示显著的血流动力学不稳定，血压无法测得，脉搏细弱。给予1升晶体液输注后，血压改善至80/50 mmHg，心率128次/分，呼吸频率24次/分，体温36.8°C。腹部检查见明显腹胀，伴弥漫性压痛、肌卫及反跳痛。子宫轮廓因弥漫性压痛和腹胀难以辨认。胎儿部分浅表可触及，多普勒超声未探及胎心音。窥器检查未见活动性阴道出血，宫颈口闭合。实验室检查显示重度贫血，血红蛋白5.8 g/dL，血细胞比容19.4%。凝血功能、肾功能及血清电解质均在正常范围内。紧急床旁超声显示单胎妊娠，无胎心活动，肝周间隙、结肠旁沟及道格拉斯窝可见大量混合回声游离液体，高度提示大量腹腔积血。子宫形态扭曲，宫底轮廓难以清晰界定。胎儿部分显得异常浅表，紧贴母体前腹壁。胎盘边缘显示不清，提示子宫破裂伴宫内内容物挤入腹膜腔。基于超声发现及母体血流动力学不稳定，初步诊断为疑似自发性子宫破裂伴大量腹腔积血。同时考虑到隐匿性胎盘早剥的可能性，但大量腹腔内游离液体、扭曲的宫底轮廓及异常浅表的胎儿部分更支持子宫破裂的诊断。多学科团队紧急组建，进行积极的液体复苏、备血，并获得患者知情同意后进行急诊剖腹探查术。术中进入腹膜腔后，发现约2500–3000 mL血液及血凝块的大量腹腔积血。进一步探查确认子宫存在一处约4×5 cm的自发性宫底破裂，累及子宫上段，破裂边缘活动性出血。胎儿（部分包裹于完整胎膜内）及胎盘组织通过子宫缺损突入腹膜腔。通过破裂口娩出一新鲜死胎，随后取出胎盘。仔细评估破裂边缘后，清除血凝块并进行充分的腹腔冲洗，使用延迟可吸收缝线分两层缝合修复子宫缺损，成功止血。双侧附件外观正常。鉴于止血充分且患者相对年轻，决定避免行子宫切除术。术中患者接受了3单位浓缩红细胞、1单位全血、3单位新鲜冰冻血浆及3升晶体液输注。术后患者带管转入重症监护室（ICU）进行监护和恢复，持续使用广谱抗生素、血栓预防、镇痛及血液制品补充。患者在ICU监护48小时后成功拔管并转回普通病房。针对意外的胎儿丢失及危及生命的母体并发症，向患者及其家属提供了心理辅导和情感支持。患者于五天后病情稳定出院，并安排了术后复查、未来妊娠风险咨询及后续避孕或备孕前评估等随访计划。

讨论

无瘢痕子宫的自发性子宫破裂极为罕见，尤其在足月前，与有瘢痕子宫的破裂相比，其母体严重出血和不良围产结局的风险更高。本病例的临床重要性在于，在无既往手术瘢痕的子宫中，妊娠28周的临产前破裂可迅速进展为大量腹腔积血、失血性休克及胎儿死亡，而缺乏常规子宫瘢痕可能会降低最初的临床怀疑度。已有系统综述报道，无瘢痕子宫的子宫破裂常以腹痛为最常见症状，相当一部分发生于足月，但也有如本例所示的孕中期临产前病例。高胎次被认为是危险因素，可能通过累积的肌层应力及降低的子宫壁抗张强度发挥作用。在本例中，宫底位置及28周的临产前表现与此前描述的无瘢痕子宫自发性破裂一致。多产可能对肌层造成了背景性机械应力，但不足以确定病因。术前产前超声显示前壁宫底胎盘及正常子宫回声纹理，未记录到对胎盘植入谱系或子宫异常的怀疑。术中主要评估了破裂边缘以指导手术修复，但未进行系统的肉眼或组织病理学评估以寻找感染、坏死、结缔组织相关脆弱性或先天性子宫异常的证据。由于未进行组织病理学检查，无法排除隐匿性异常胎盘形成或局灶性子宫壁病变。因此，最恰当的解释是病因未明的自发性破裂，而非单纯归因于多产。与其他已报告的早产、临产前破裂病例的比较显示出机制和表现的显著异质性。例如，有报告描述了与组织学证实的穿透性胎盘相关的16周宫底破裂，也有报告了26周无明显原因的单侧宫底破裂且胎膜完整、子宫得以修复并将妊娠延长至37周的案例。与本文妊娠周数相似的病例中，有报告描述了血流动力学稳定的活胎患者中出现左侧宫角/后壁破裂伴完整羊膜囊突出及胎儿腿部嵌顿的情况。另有报告了22周时因无人监督的大剂量米索前列醇使用导致的破裂，表现为5 cm的前壁下段缺损及脆弱的坏死边缘。相比之下，本例患者表现为突发剧痛、腹腔积血、深度血流动力学不稳定、胎儿死亡以及通过4×5 cm宫底缺损的胎儿及胎盘内容物挤出。这些报告表明，无瘢痕子宫的破裂可通过不同机制发生，范围从相对局限的缺损到灾难性的完全破裂不等。在本例中，确切机制仍未确定。子宫破裂的临床表现常不具特异性，包括急性腹痛、血流动力学不稳定、胎动减少或消失以及休克体征，本例均可见。在此类晚期破裂中，由于内容物挤出及急性胎盘剥离，胎儿死亡很常见。床旁超声是不稳定患者首选的初始影像学检查方法，通常能揭示腹腔积血、扭曲的子宫轮廓及宫外胎儿部分，但确诊几乎均在术中。子宫破裂的处理优先考虑通过积极液体复苏、输血及立即手术干预来稳定母体状况。对于血流动力学不稳定的患者，急诊剖腹探查是标准治疗方案。手术选择包括在技术上可行且希望保留生育能力时的原发性子宫修复，或在组织广泛损伤、出血无法控制或存在感染征象时的次全/全子宫切除术。本例中由于缺损局限且两层缝合后实现止血，故修复可行。涉及产科、麻醉科、重症医学科、血液科及新生儿科专家的多学科方法对于优化结局至关重要。术后护理应包括强化监护、广谱抗生素、血栓预防、贫血纠正以及围产期丧亲的心理支持。对未来妊娠的咨询至关重要，应涉及复发风险。一项近期系统综述估计总复发风险约为10%，尽管证据具有异质性，且针对既往早产宫底破裂的具体数据仍然有限。尚无针对破裂的特异性妊娠间隔建议。一般妊娠间隔指南建议避免过短间隔，并就短于18个月怀孕的风险和益处提供咨询。任何后续妊娠均应在具备紧急手术分娩和输血能力的机构接受早期专科产前保健，并进行早期胎盘植入及子宫解剖结构的评估。计划性剖宫产应在产程开始前进行；具体孕周应根据既往破裂的部位和范围、症状、胎盘发现、胎儿成熟度及当地资源个体化制定。应避免经阴道分娩，因为复发性破裂可能在产前或产程中发生。本病例存在若干局限性：首先，仅为单一个案，无法确立因果关系或推广至所有无瘢痕子宫自发性破裂病例。其次，未对破裂边缘及胎盘种植部位进行组织病理学检查，因此无法确认或排除隐匿性肌层异常、退行性或炎性改变及胎盘植入谱系疾病。第三，确切潜在病因仍未确定，因此多产仅应被视为可能的背景危险因素而非确证病因。最后，既往产前影像学的详细记录，包括系列胎儿生长测量及子宫壁和胎盘界面的全面评估，未能获取。尽管如此，即使在看似无瘢痕且不在产程中的妊娠患者中，出现急腹症、腹腔积血及休克时，仍应将子宫破裂纳入鉴别诊断。

结论

无瘢痕子宫的自发性破裂仍是一种极为罕见的产科急症。诊断应依据整体临床情况而非传统危险因素的有无。对于出现急性腹痛、腹腔积血、血流动力学不稳定、胎儿窘迫或死亡，以及体格检查或床旁超声发现异常子宫或胎儿发现的妊娠患者，即使不存在产程或既往子宫手术史，也不应排除子宫破裂的鉴别诊断。由于真正的预防并非总是可行，早期识别、快速复苏并及时获得血液制品、必要时行急诊剖腹探查，以及协调的多学科围手术期和术后护理，仍然是改善母体结局的核心。