《Cancer Epidemiology》：Are there inequalities in colon cancer diagnosis and treatment in England? A population-based study
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背景：结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，英格兰的生存率仍低于多个可比的高收入国家。社会经济不平等在结直肠癌结局中已有充分记录，但利用关联的全国性数据集对治疗接受情况和详细诊断与治疗间隔中的不平等进行联合分析的研究较少。方法：研究人员获取了2016年1月1日
背景：结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，英格兰的生存率仍低于多个可比的高收入国家。社会经济不平等在结直肠癌结局中已有充分记录，但利用关联的全国性数据集对治疗接受情况和详细诊断与治疗间隔中的不平等进行联合分析的研究较少。方法：研究人员获取了2016年1月1日至2017年12月31日期间在英格兰诊断为结肠癌（colon cancer, ICD-10 C18）的18–99岁患者的国家癌症注册登记数据，并与医院事件统计（Hospital Episode Statistics, HES）、全身性抗癌治疗数据集（Systemic Anticancer Therapy Dataset, SACT）、诊断途径等数据集进行关联。采用逻辑回归（logistic regression）分析剥夺与接受癌症定向手术和化疗的关联，采用分位数回归（quantile regression）分析二级医疗诊断间隔（secondary care diagnostic interval, SCDI）、治疗间隔和整体间隔。结果：在35,248例患者中，与最不剥夺的五分位数组相比，最剥夺的五分位数组中患者接受手术的几率降低38%[比值比（odds ratio, OR）0.62，95%置信区间（confidence interval, CI）0.56–0.69，p < 0.001]，接受辅助化疗（II–III期）的几率降低27%[OR 0.73，95% CI 0.65–0.83，p < 0.001]，接受转移性化疗（IV期）的几率降低37%[OR 0.63，95% CI 0.54–0.74，p < 0.001]。最剥夺组患者的中位整体间隔较最不剥夺组长2天（95% CI 1.72–2.95，p < 0.001），第75百分位数长5天（95% CI 3.13–6.87，p < 0.001）。结论：在全民医疗保健体系下，英格兰结肠癌诊断与治疗中仍持续存在社会经济不平等，这凸显了制定有针对性的干预措施以改善癌症诊疗公平性的必要性。
**论文解读**
**一、研究背景与问题**
结直肠癌（colorectal cancer）是全球最常见且死亡率最高的恶性肿瘤之一。在英格兰，它是第四大常见癌症，也是癌症死亡的第二大原因。尽管近几十年来生存率有所提高，英格兰的癌症结局仍落后于多个可比的高收入国家，反映出癌症诊疗服务提供方面的持续挑战。
结直肠癌结局中的社会经济不平等在英格兰已有充分证据，且尽管整体生存率有所改善，这些差距依然存在。及时诊断的可及性和有效治疗的接受情况方面的差异，被认为是导致结直肠癌生存率出现社会经济梯度的关键因素。然而，现有文献大多依赖历史队列或常规收集但缺乏诊断路径详细信息的数据，限制了对当代不平等模式的深入认识。虽然有研究记录了诊断分期和急诊就诊方面的社会经济差异，但鲜有近期的人群研究利用关联的全国性数据集，同时考察治疗接受情况与详细诊断和治疗间隔中的不平等。
在此背景下，本研究的开展旨在弥补上述证据空白，系统阐明在英格兰全民医疗保健体系下，社会经济剥夺是否与结肠癌患者的癌症定向治疗接受情况以及关键诊断和治疗间隔中的不平等相关，从而为减少不平等提供政策层面的靶点。
**二、研究内容与意义**
研究人员利用英格兰国家癌症注册与分析服务（National Cancer Registration and Analysis Service, NCRAS）的数据，纳入2016年1月1日至2017年12月31日期间诊断为结肠癌（ICD-10 C18）的18–99岁患者，排除仅凭死亡证明登记的病例、既往有侵袭性恶性肿瘤及同时或异时性肿瘤的患者。数据与医院事件统计（HES）、诊断影像数据集、全身性抗癌治疗数据集（SACT）、诊断路径数据集和癌症等待时间数据集进行关联。
研究旨在检验社会经济剥夺是否与以下结局相关：（1）接受癌症定向手术；（2）II–III期患者接受化疗；（3）IV期患者接受化疗；（4）二级医疗诊断间隔（SCDI，即从进入二级医疗路径到诊断的时间）；（5）治疗间隔（从诊断到开始首次治疗的时间）；（6）整体间隔（从进入二级医疗到首次治疗的时间）。研究人员假设，在调整人口学、临床和肿瘤相关因素后，居住在社会经济更剥夺地区的患者接受癌症定向治疗的可能性更低，且经历更长的诊断和治疗间隔。
本研究采用大规模、全国代表性队列和多重数据集关联方法，同时考察了治疗接受和诊断间隔中的不平等，并纳入了诊断途径、肿瘤侧向性、性别和族裔等临床相关变量，为癌症诊疗路径中的不平等提供了更全面的评估，对制定减少不平等、改善癌症公平性的政策和系统层面干预具有重要参考价值。
**三、主要关键技术方法**
本研究使用NCRAS获得的癌症注册数据，通过国民健康服务（National Health Service, NHS）号码将注册记录与HES（用于手术操作）、诊断影像数据集、SACT（用于化疗方案）及诊断路径和癌症等待时间数据集进行关联。地区层面的社会经济状况采用2015年多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation, IMD）的收入领域进行衡量，分为五等分。分期根据TNM分期第7版（2009年）分为I–IV期。合并症采用加权查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI），基于诊断前6至72个月的HES入院记录计算。统计分析方面，采用逻辑回归评估剥夺与治疗接受之间的关联，多变量模型调整了IMD五分位数、分期、年龄、CCI、诊断途径、性别、族裔和肿瘤亚部位。诊断和治疗间隔采用分位数回归在第50和第75百分位数上进行分析，以处理右偏分布，模型调整了IMD、年龄、CCI、诊断途径、性别、族裔和首次接受的治疗，分期和肿瘤亚部位因可能引入过度调整偏倚而未纳入间隔模型。缺失数据采用“未知”类别纳入主要分析，并通过链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations）生成30个数据集进行敏感性分析。
**四、主要研究结果**
*4.1 研究队列特征*
35,436例结肠癌患者中，35,248例符合治疗分析标准，进一步排除缺失诊断事件者后，33,662例纳入间隔分析。总体而言，16.4%的患者居住在最剥夺的五分位数组。剥夺程度更高地区的患者年龄更轻（中位71岁 vs. 73岁），合并症负担更重（CCI ≥ 3：9.5% vs. 5.1%），且更常因急诊就诊而获得诊断（31.9% vs. 23.2%）。
*4.2 癌症定向手术的接受情况*
在完全调整模型中，与最不剥夺组相比，最剥夺组患者接受手术的几率降低38%[OR 0.62，95% CI 0.56–0.69，p < 0.001]，且剥夺五分位数之间呈现明确的梯度。与手术接受几率降低相关的因素还包括高龄（≥80岁组OR 0.16）、晚期分期（III/IV期）、较高的合并症评分以及通过急诊就诊获得诊断。调整年龄后剥夺与手术的关联有所加强，表明年龄分布的组间差异在一定程度上掩盖了潜在的社会经济梯度。多重敏感性分析及多重插补分析结果一致。
*4.3 辅助化疗的接受情况（II–III期）*
在II–III期患者中，最剥夺组患者接受辅助化疗的几率较最不剥夺组降低27%[OR 0.73，95% CI 0.65–0.83，p < 0.001]。序列调整模型显示，在同时调整剥夺和分期后关联较弱[OR 0.89]，但在进一步纳入年龄后大幅增强[OR 0.65]，而后续加入查尔森评分、诊断途径、性别和族裔对关联的影响较小，提示组间年龄分布差异是驱动剥夺关联的重要因素。III期患者、更年轻者和合并症评分较低者接受化疗的几率更高。
*4.4 转移性化疗的接受情况（IV期）*
在IV期患者中，最剥夺组接受化疗的几率比最不剥夺组低37%[OR 0.63，95% CI 0.54–0.74，p < 0.001]。年龄调整对剥夺关联的影响最大，调整年龄后OR降至0.56，而进一步加入合并症、诊断途径和族裔等协变量后关联部分减弱，OR维持在0.61–0.64之间，提示年龄分布差异是主要贡献因素。年龄增长、合并症负担增加和非筛查途径均与较低的化疗接受几率相关。
*4.5 整体间隔分析*
全队列的中位整体间隔为56天（四分位距IQR 32–83天）。与最不剥夺组相比，最剥夺组患者的调整后中位间隔长2天（95% CI 1.72–2.95，p < 0.001），第75百分位数长5天（95% CI 3.13–6.87，p < 0.001）。中位数的绝对差异虽然不大，但第75百分位数的差异更大，表明社会经济不平等在已经经历较长治疗间隔的患者中更为突出。年龄增长和合并症负担对间隔的影响更大：CCI ≥ 3的患者在第75百分位上的间隔较无合并症者长约21天。多重插补分析结果与主要发现一致。
**五、总结与讨论**
本项全国人群研究表明，尽管英格兰拥有全民医疗保健体系，社会经济剥夺仍与结肠癌手术和化疗的较低接受率以及适度延长的诊断和治疗间隔相关，且这种剥夺梯度在调整人口学、临床和肿瘤因素后依然持续存在。最显著的不平等出现在手术和化疗的接受方面，而年龄、合并症和诊断途径的调整未能完全解释这些差异，提示尚存在其他机制的贡献，如生理储备和体能状态差异、未测量的合并症严重程度、转诊路径、临床决策、专科服务可及性、患者偏好及社会支持等。
诊断和治疗间隔的绝对差异虽小，但第75百分位数上的差异更大，表明社会经济劣势可能放大了诊疗路径中延迟和障碍的累积影响。这与已有文献一致，即社会经济剥夺的患者更可能以急诊方式就诊，进而面临更晚的分期和更差的结局。此外，非临床因素如健康素养、医患沟通、交通资源等也可能发挥影响，但本研究未能测量。研究也无法区分治疗未被提供还是被患者拒绝，这些均是未来研究的假设方向。
**研究结论（翻译）**：在这项全国人群研究中，社会经济剥夺与结肠癌手术和化疗的接受率降低以及诊断和治疗间隔的适度延长相关。这些发现表明，在癌症诊疗路径的多个阶段中持续存在社会经济不平等，并凸显了制定有针对性的干预措施以改善癌症诊断和治疗公平性的必要性。
