肯尼亚接受儿童与青少年心理健康培训的非专科医护人员的职业生活质量：一项混合方法研究

《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：Professional Quality of Life Among Non-Specialist Healthcare Workers Trained in Child and Adolescent Mental Health in Kenya: A Mixed-Methods Study

　　

摘要 目的 评估儿童与青少年心理健康培训对职业生活质量的影响，并探讨影响肯尼亚非专科医护人员（NSHWs）相关结局的情境因素。 方法 开展了一项采用解释性定性随访的混合方法前后实施评价。定量层面，使用职业生活质量量表第5版（ProQOL-5）对92名非专科医护人员进行培训前评估，并在3个月随访时对65人进行复评，测量慈悲满足、职业倦怠和继发性创伤应激。所有参与者完成了为期5天的儿童与青少年心理与行为障碍（CAMBD）培训。回归分析检验了ProQOL结局的变化。定性层面，对经过目的性抽样的受训参与者子集（n=60）开展了5场焦点小组讨论（FGDs，每组n=5），以探讨影响队伍福祉的情境因素。 结果 尽管知识水平显著提高，但培训前与随访之间ProQOL各分量表均未观察到显著变化（p值0.56–0.74）。知识增益越大，继发性创伤应激水平越低（r = -0.29，p = 0.02）。定性研究结果揭示了持续存在的系统性制约因素，包括高患者流量、薄弱的转诊路径、药品短缺以及缺乏职业晋升机会，这些均损害了队伍福祉。参与者描述了因无法提供充分的CAMBD照护或无法将新获得的技能付诸实践而产生的道德困扰，尽管其能力有所提升。 结论 尽管心理健康培训提高了知识水平，但非专科医护人员的职业生活质量基本保持不变。研究结果表明，在任务分担式心理卫生保健中，队伍福祉深受卫生系统约束的影响，这凸显了在能力建设之外进行结构性干预的必要性。

论文解读

一、研究背景与问题

在全球范围内，精神卫生服务资源分布严重不均，低收入和中等收入国家（LMICs）尤为突出。撒哈拉以南非洲（SSA）地区精神科专科医生极度匮乏，大量患者无法获得基本的心理卫生服务。任务分担（task-sharing）策略应运而生，即通过系统性地将精神卫生保健任务从专科医生转移给经过培训的非专科医护人员（NSHWs），以扩大服务覆盖面。世界卫生组织（WHO）《精神卫生差距行动规划干预指南》（mhGAP-IG）将任务分担作为核心实施框架，推动在初级卫生保健（PHC）层面整合精神卫生服务，其中涵盖儿童与青少年心理与行为障碍（CAMBD）的评估与管理。

肯尼亚在《2021–2030年肯尼亚心理健康政策》中采纳了任务分担作为国家精神卫生战略，mhGAP-IG构成核心实施框架。然而，该政策的实际执行面临严峻挑战：全国精神卫生专科工作者不足500人，服务集中于较高层级医疗机构，初级卫生保健层面的基础设施极为薄弱。在此背景下，非专科医护人员承担着日益增长的CAMBD诊疗任务，但其职业生活质量——包括慈悲满足（compassion satisfaction，CS）、职业倦怠（burnout，BO）和继发性创伤应激（secondary traumatic stress，STS）——尚未得到充分研究。现有证据多来自人道主义或医院环境，针对常规初级卫生保健情境下非专科医护人员职业生活质量的研究极为稀缺，专门针对CAMBD照护的证据更是空白。因此，开展这项研究旨在回答两个核心问题：一是能力导向的mhGAP-IG CAMBD模块培训是否与肯尼亚初级卫生保健非专科医护人员在三个月内慈悲满足、职业倦怠和继发性创伤应激的变化相关；二是哪些情境性和系统性因素塑造了这些职业生活质量结局。

二、研究设计与方法

研究人员采用混合方法前后实施评价设计，并辅以解释性定性随访。定量部分在肯尼亚内罗毕郡（城市）和基利菲郡（农村沿海）的58个公立初级卫生保健机构开展，研究对象为提供门诊服务的非专科医护人员，主要为护士和临床官员。培训前完成92人评估，3个月随访时保留65人（保留率70.7%）。所有参与者完成基于WHO mhGAP-IG CAMBD模块改编的5天培训，内容涵盖评估、管理和转诊。定量数据使用职业生活质量量表第5版（ProQOL-5）在基线和3个月后采集，同时使用改编自mhGAP-IG材料的多选题评估知识变化。ProQOL各分量表内部一致性在培训前后分别评估：培训前CS α=0.81、STS α=0.66、BO α=0.44；培训后CS α=0.85、STS α=0.80、BO α=0.32，BO分量表信度偏低需谨慎解读。统计分析在R（v4.4.1）中完成，采用配对比较、相关分析和线性回归，并调整基线ProQOL得分和人口学变量。定性部分在随访后开展5场焦点小组讨论（FGDs），每组至少9人，共60名受训者参与，使用半结构化访谈指南，采用Braun和Clarke六阶段主题分析法，在NVivo软件中编码，由两名研究人员独立编码并通过共识解决分歧。

三、研究结果

参与者特征与基线ProQOL得分：92名非专科医护人员完成培训前评估，65人完成3个月随访。样本以护士（45.7%）和临床官员（47.8%）为主，女性占69.6%，82.6%年龄在45岁以下，80.4%持有文凭或以下学历，68.5%此前未接受过心理健康培训。基线CS得分范围M=37.2至43.1，多数参与者处于中高度满意水平；BO得分范围M=20.3至25.5；STS得分范围M=18.6至24.5。年长参与者（46岁以上）STS略高（M=24.4，SD=4.65），研究生学历者BO更高（M=25.5，SD=7.05）而CS更低（M=37.2，SD=7.09）。

培训后ProQOL变化：在65名具有完整配对数据的参与者中，各分量表得分从培训前到培训后保持稳定。CS均值保持不变为41.8（培训前SD=4.71；培训后SD=4.84）；BO从M=21.4（SD=4.43）轻微下降至M=20.7（SD=4.28）；STS基本稳定，从M=22.0（SD=4.81）变为M=21.9（SD=4.90）。所有变化均未达到统计学显著性（所有p值>0.05）。分类分布方面，约65%参与者两个时间点均处于中等CS类别，无低分类别；BO以中等为主（52–55%），6–8%处于高分类别；STS集中于中等范围（48–51%），8–9%为高分类别。

知识增益与ProQOL变化的关系：控制基线ProQOL得分后，基线各分量表得分显著预测培训后结局（CS：β=-0.43，p<0.001；BO：β=-0.49，p<0.001；STS：β=-0.38，p=0.005）。知识改善在调整基线得分后未独立预测任何分量表的培训后得分（CS：β=0.29，p=0.101；BO：β=-0.01，p=0.927；STS：β=-0.37，p=0.085）。

人口学变量对ProQOL结局的预测：个体层面因素在各分量表和各个时间点解释的方差极小。基线时，女性性别与较低STS相关（p=0.005），年长与较高STS相关（p=0.034）。研究生或高等学历与较高BO显著相关（p=0.045），但该类别样本量小（n=4）需谨慎解读。培训后时间点，研究生学历与CS负相关（p=0.010）并与BO正相关（p=0.046）。

知识与人口学变量对ProQOL变化的预测：综合回归模型中，知识增益和人口学变量均未解释ProQOL变化的大量方差。CS方面，知识变化呈非显著正向趋势（B=0.34，p=0.12）；BO与知识变化无关联（B=-0.15，p=0.50）；STS方面，知识增益越大可能伴随创伤应激降低（B=-0.40，p=0.075），但未达常规显著性水平。女性性别是唯一一致的人口学预测因素，与BO增加呈边缘显著关联（B=3.08，p=0.031）。调整后R2范围从-0.02至0.10。调节分析显示年龄显著调节知识变化与STS变化之间的关系（交互项β=0.067，p=0.024），即知识获取对STS降低的保护效应在年长工作者中减弱。

定性发现：慈悲满足方面，参与者描述培训提高了其临床胜任力和信心，使其能更准确地识别CAMBD、进行结构化评估并做出知情管理或转诊决策。个案管理成功时，参与者报告了职业成就感，如“当我看到患者稳定下来，我感到满足”。然而，增强的能力反而提高了对系统性照护缺口的认识，加剧了挫败感和情绪困扰。高患者流量、人员不足和竞争性服务需求限制了其持续提供培训所要求的照护标准。职业倦怠方面，参与者普遍将倦怠归因于系统性失败而非个人缺陷或培训不足，描述了长期人员不足使其在门诊、产科和综合照护诊所等多个服务点成为唯一提供者，造成巨大压力。继发性创伤应激方面，参与者表达了因知道高质量CAMBD照护所需条件却因结构性制约无法提供而产生的痛苦，在遇到需要随访照护的弱势儿童但缺乏连续性照护手段时情绪负担尤为突出。部分参与者自掏腰包购买药品或支付患者转诊交通费，进一步说明系统性忽视将责任转移至个体提供者。尽管报告了情绪耗竭和继发性创伤应激，参与者描述了机构在减压或心理社会支持方面的支持极为有限，行政挑战包括薪资延迟、长期试用期和晋升受阻进一步降低了士气。

四、讨论与结论

讨论部分指出，尽管培训改善了能力，但ProQOL各分量表得分在三个月内保持稳定，表明知识和技能的变化不会自动转化为职业福祉的变化，尤其是在资源受限的卫生系统中。定性发现解释了这一脱节：培训提高了参与者对适当精神卫生保健标准的认识，并能在个体诊疗中应用新技能，但人员不足、时间压力、监督薄弱和资源短缺制约了其持续提供CAMBD照护的能力。受训者能力与系统允许其提供的服务之间的差距产生了道德困扰（moral distress），在某些情况下，增强的能力通过使服务缺口更加可见而加剧了情绪压力。这些发现与现有证据一致，即医护人员ProQOL通常随时间保持稳定，反映照护积极面与情绪负担之间的动态平衡。研究结果也支持任务分担和mhGAP实施研究的证据：当卫生系统仍然薄弱时，培训提高能力但不一定改善工作者福祉。乌干达、埃塞俄比亚、尼泊尔和中国的类似研究同样表明，尽管mhGAP培训增强了技能和专业认同，但当监督和组织支持不足时也可能增加情绪负担。研究还强调，在高收入环境中，结构化监督和反思性实践具有保护作用，而缺乏此类系统可能使临床医生在无支持下处理复杂病例，加剧情绪压力。研究提出三个优先干预领域：一是任务分担举措应采用双焦点培训模式，将临床能力与心理支持相结合；二是需要进行组织变革以将能力增益转化为福祉改善；三是将职业生活质量监测纳入初级卫生保健绩效框架。研究结论强调，仅靠能力导向的mhGAP-IG CAMBD培训不足以显著改善非专科医护人员的职业生活质量，可持续的任务分担模式需要同时投资于队伍支持和卫生系统强化，包括结构化监督、可管理的病例负荷、建立转诊路径以及为心理健康咨询分配专门时间。保护非专科医护人员的职业生活质量不仅对提供者福祉至关重要，也对在初级卫生保健中扩大心理健康整合具有重要意义。