Do all roads lead to Rome? A qualitative process evaluation of two types of group-based Behavioural Activation following acquired brain injury from the MAPLES feasibility trial

《Neuropsychological Rehabilitation》：Do all roads lead to Rome? A qualitative process evaluation of two types of group-based Behavioural Activation following acquired brain injury from the MAPLES feasibility trial

　　

大约三分之一的获得性脑损伤（acquired brain injury, ABI）幸存者患有创伤后抑郁。行为激活（Behavioural Activation, BA）是一种鼓励参与积极强化活动的干预措施，显示出前景。研究人员对两种基于团体的BA干预措施在ABI患者中的应用进行了过程评估。从ABI服务机构、慈善机构和自我推荐中招募的成年人（≥18岁）被随机分配接受“传统”BA（安排积极活动并结合认知管理策略）或“体验式”BA（仅在治疗过程中完成积极活动），每周一次，共八周。共有49名参与者完成了关于与情绪和活动变化相关的感知过程以及任何相关益处的访谈（传统BA组25人，体验式BA组24人）。积极的治疗环境、团体凝聚力感以及分享ABI相关经历被认为有助于培养心理安全感、减少社会孤立感，并构成两组情绪/活动改善的基础。传统BA的过程包括发展应对低情绪、回避行为和认知障碍的技能，将活动与个人价值观对齐，以及挑战消极思维模式。体验式BA的过程包括治疗过程中的愉悦感、增强的当下意识，以及在选择治疗内活动时的自主性和控制感。积极的团体过程可能增强ABI患者团体BA的效果。ABI中不同的团体BA方法可能具有各自不同的潜在机制，应予以最大化利用。 试验注册：Clinicaltrials.gov, NCT03874650。协议版本2.3，2020年5月26日。

论文解读：基于团体的行为激活疗法在获得性脑损伤后抑郁干预中的机制——来自MAPLES可行性试验的过程评价

一、研究背景与目的

获得性脑损伤（acquired brain injury, ABI）是全球范围内导致残疾的主要原因之一，其病因包括创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）、卒中、缺氧、病毒感染等。ABI常导致认知（如加工速度、记忆、执行功能）和躯体功能障碍，严重影响患者参与有意义活动的能力。同时，ABI后抑郁的发生率高达17%至61%，且长期维持稳定，给患者生活质量、医疗负担及社会经济带来巨大压力。因此，开发有效的ABI后抑郁治疗方案具有重要意义。

行为激活（Behavioural Activation, BA）作为一种针对普通人群抑郁的治疗方法，通过鼓励患者参与积极强化的活动来打破抑郁维持循环，已被证明疗效与认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）及抗抑郁药物相当。BA在ABI人群中尤其具有潜力，原因有三：第一，ABI后的认知、身体、经济和职业障碍可直接导致活动减少，而BA不关注障碍根源，只关注活动减少对情绪的负面影响；第二，BA对抽象思维、元认知意识和记忆的要求较低，更适合可能存在认知缺陷的ABI患者；第三，已有初步证据表明一对一BA对卒中后抑郁有效。

然而，BA在ABI中的具体作用机制尚不明确。研究人员此前开展的MAPLES（Mood, Activity Participation and Leisure Engagement Satisfaction）试点可行性试验比较了两种团体BA方式：“传统BA”（要求患者在日常生活中计划并实施强化活动，识别并克服认知障碍）和“体验式BA”（仅在治疗过程中集体完成强化活动，不要求计划或报告家庭作业）。定量结果显示，两种BA均能改善自我报告的抑郁症状，且传统BA还额外降低了焦虑水平、提升了动机和应对不确定性的能力。但两种BA背后的作用机制是否相同？本研究旨在通过定性过程评价，探索两种BA方法中参与者感知到的情绪和活动改善路径。

二、研究方法

本研究采用嵌套于MAPLES试验的定性过程评价设计。研究对象为49名完成干预后一个月随访访谈的ABI患者（传统BA组25人，体验式BA组24人），来自英国两个NHS社区ABI站点及ABI慈善机构、社交媒体自荐。干预为每周一次、每次1.5至2小时、为期八周的团体BA。数据收集采用半结构化访谈，由未参与干预实施的心理学背景研究助理进行。分析采用解释性描述（interpretive description）主题框架，以建构主义认识论为基础，按时间顺序对所有转录文本进行编码和主题构建，并与定量结果进行三角验证。

三、研究结果

1. 传统BA与体验式BA的共同主题：团体凝聚力、共享经验、减少孤独感与心理安全感

无论接受哪种BA，参与者均认为积极的团体关系、相互信任和尊重、以及ABI专属的“安全空间”至关重要。共享ABI经历促进了共情和学习，减少了社会孤立感。参与者普遍表示，团体成为定期积极社交的来源，增强了心理安全感，使治疗成为一种“期待”。然而，个别成员占用过多时间、讨论偏离主题或成员间缺乏相似性会削弱团体凝聚力。

2. 传统BA的核心主题：技能建设、自我理解与价值活动、挑战消极思维

技能建设：参与者重视学习应对低情绪和认知障碍的策略，尤其是“任务拆分”（task splitting）——将计划活动分解为可管理的小步骤。这一技巧不仅帮助完成活动，还被视为日常进步的隐喻，增强了自我效能感。

自我理解与价值活动：通过反思个人价值观并将活动与之对齐，参与者重新发现了自身能力和兴趣，增强了自我认同感。持续参与有价值活动使参与者认识到活动与情绪之间的正向联系，巩固了BA的核心目标。

挑战消极思维：传统BA促使参与者走出舒适区，克服回避行为，挑战对疲劳和失败的恐惧。部分参与者实现了认知重构，将“自私”重新定义为“自助”，改变了消极自我信念。

3. 体验式BA的核心主题：欢笑与乐趣、关注当下、自主性

欢笑与乐趣：集体活动促进了团队合作和自然社交，活动本身成为谈话的催化剂。参与者享受共同完成任务带来的归属感和愉悦感，这种乐趣在治疗结束后仍被怀念。

关注当下：低压力、无期望的环境让参与者能够专注于活动本身，暂时忘却日常困扰。部分参与者报告主观认知改善，如因兴趣提升而注意力更集中。

自主性：参与者高度珍视对活动内容的选择权和控制感。自主决定活动种类和节奏增强了自信心和参与动机，弥补了ABI后常见的自主性丧失。

四、讨论与结论

本研究表明，尽管两种BA在定量上均能改善抑郁症状，但其作用机制不同。传统BA通过技能建设、价值对齐和认知挑战实现改变，而体验式BA则依赖团体乐趣、当下专注和自主性。共同之处在于，积极的团体过程（凝聚力、共享经验、心理安全感）是两种BA成功的关键促进因素。

研究强调，未来BA干预应纳入测量团体氛围的工具，并在设计时注重培养凝聚力。对于传统BA，结合认知康复策略的“适应性BA”可能比标准BA更适合ABI人群。对于体验式BA，应进一步探索如何最大化自主性和团队协作成分。

研究结论：团体过程，特别是团体凝聚力，对ABI伴情绪障碍患者的BA成功至关重要。接受BA联合认知管理策略和价值导向方法的参与者受益于个人技能建设，最终挑战了消极自我信念；而仅通过治疗内奖励活动体验BA的参与者则重视低压力环境下的团队合作和自主性。不同团体BA方法可能具有分歧与趋同的机制，应在未来ABI的BA干预中予以考虑。