制定并验证用于识别结直肠癌患者隐匿性腹膜转移的个体化列线图

《European Journal of Surgical Oncology》：Development and validation of an individualized nomogram to identify occult peritoneal metastasis in patients with colorectal cancer

　　摘要目标准确术前预测隐匿性腹膜转移（OPM）对于优化结直肠癌（CRC）的治疗至关重要。我们开发并验证了一种实用的列线图，该列线图整合了CT影像和临床病理参数以评估个体化的OPM风险。方法这项回顾性研究纳入了850例经病理确认的结直肠癌患者，分为训练队列（n=531，来自医院1，2015–2023年）和外部验证队列（n=319，来自另一家医院，2019–2025年）。所有患者术前CT均为腹膜转移阴性，OPM在术中或术后得到确认。使用逻辑回归确定独立预测因子并构建列线图。模型性能通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）、校准曲线、决策曲线分析（DCA）和临床影响曲线（CIC）进行评估，内部验证采用Bootstrap验证，模型比较采用DeLong检验。结果确定了五个独立的OPM预测因子：组织病理学类型、CA19-9水平、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、肿瘤增强模式和CT系膜脂肪与皮下脂肪比值（CTratio）（所有p<0.05）。在训练队列中，列线图的AUC为0.901（95% CI：0.873–0.928），优于临床病理模型（AUC=0.758）和CT模型（AUC=0.793）（均p<0.001），灵敏度为0.855，特异度为0.889。内部验证（AUC=0.890，95% CI：0.860–0.920）和外部验证（AUC=0.889，95% CI：0.852–0.925，灵敏度=0.889，特异度=0.809）均表现出稳健的性能，无过拟合现象。DCA和CIC证实了其临床实用性。结论整合CT特征（肿瘤增强、CTratio）和临床病理参数（组织病理学类型、CA19-9、NLR）的列线图在结直肠癌OPM术前预测中展现出优异的准确性和普适性，有助于术前决策和个体化治疗。引言腹膜转移（PM）是结直肠癌的常见并发症，报告发生率从2%到51%不等。远处转移是导致结直肠癌患者生存率差的主要原因之一，尤其值得注意的是，PM与其他解剖部位的转移相比与显著缩短的生存期相关。PM的早期预测对于结直肠癌预后至关重要，因为较低的腹膜癌指数（PCI）——一个整合腹膜病变体积和位置的经国际验证的手术评分——表明疾病扩散有限，可实现较温和的细胞减灭术（CRS）。此外，在这种情况下，外科医生更有可能实现完全（CC-0）或近完全（CC-1）细胞减灭。PCI和细胞减灭完整性（CCR）都是腹膜癌病管理中的关键预后因素，腹膜癌病是一种以癌症扩散至腹膜表面为特征的状况。因此，PM的早期准确预测和诊断对于最佳治疗选择至关重要。计算机断层扫描（CT）是诊断PM最广泛使用的无创方法。PM的典型CT指标包括网膜饼状增厚、大量腹水和壁层腹膜明显增厚。然而，这些征象通常在PM晚期阶段才表现出来，使得CT对PM检测具有高度特异性但相对较低保真度。由此产生了隐匿性腹膜转移（OPM）的临床概念，定义为术前CT扫描上不可见但在术中或经腹腔镜检查中确认的PM，发生率约为10–30%。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南均推荐对结直肠癌OPM检测进行诊断性腹腔镜检查。这种方法提供了直接可视化并伴有组织学确认，同时允许进行PCI定量以评估疾病范围。然而，作为一种侵入性操作，诊断性腹腔镜检查的最佳患者选择标准仍有争议。这些考虑因素凸显了为OPM识别和最佳腹腔镜候选者选择开发个体化预测模型的必要性。尽管先前的研究已基于术前临床数据开发了临床预测模型，但结合CT影像与临床病理参数的综合方法仍然缺乏。本研究旨在开发并验证一种整合放射学和临床特征的术前列线图，用于结直肠癌患者的OPM识别。入选患者我们回顾性分析了1021例接受诊断性腹腔镜检查、开腹手术或腹腔镜手术的结直肠癌患者的临床数据。这些患者在两家医院连续接受治疗，分为两个队列。训练队列包括638例连续患者（诊断性腹腔镜：4例；根治性腹腔镜手术：401例；开腹根治手术：233例），他们在2015年6月至2023年7月期间在中心1接受手术。外部验证队列包括383例患者。患者特征患者招募流程图如图1所示。本研究共纳入850例结直肠癌患者，训练（n = 531）和外部验证（n = 319）队列的详细基线特征总结于表1。多重共线性评估CTratio与CA19-9（r = 0.247；p < 0.001）、CTratio与NLR（r = 0.162；p < 0.001）以及CA19-9与NLR（r = 0.357；p < 0.001）之间存在显著相关性。然而，CTratio、CA19-9和NLR的VIF分别为1.742、2.155和2.683，讨论早期准确预测PM对于指导最佳治疗至关重要。鉴于诊断性腹腔镜检查的侵入性，迫切需要无创、可及且精确的OPM评估方法。在此，我们通过多变量分析开发了一种整合CT语义特征和临床病理参数的综合预测模型，其性能优于临床病理模型和CT模型，表现为更高的AUC（0.901）和正结论我们建立了一种结合CT影像特征（肿瘤增强、CTratio）和关键临床病理特征（组织病理学类型、CA19-9和NLR）的列线图，可以有效预测结直肠癌的术前OPM，并为患者的个体化诊断和治疗提供指导。作者贡献声明研究概念：Yang Shuohui，Song Yang，Tong Tong研究设计：Yang Shuohui，Song Yang，Tong Tong数据收集：Song Yang，Tong Tong，Wang Zhaohui，Li Menglei数据和算法质量控制：Weng Zijing，Wu Jiazhen，Zhang Yamin数据分析和解释：Liu Naiqi，Chen Zhiying，Shi Xiaomeng，Guo Ran统计分析：Liu Naiqi，Chen Zhiying，Shi Xiaomeng，Guo Ran稿件撰写：Liu Naiqi稿件编辑：Liu Naiqi稿件审阅：Yang Shuohui，Song Yang，Tong利益冲突声明作者声明，他们没有任何已知的竞争财务利益或个人关系，这些利益或关系可能会影响本论文中报告的工作。致谢本研究得到国家自然科学基金（编号：82271946）和徐汇区医院-地方协作项目（编号：25XHYD-12）的支持。资助来源对研究设计、数据的收集、分析和解释、稿件撰写以及投稿发表的决定均无参与。Liu Naiqi | Wang Zhaohui | Li Menglei | Chen Zhiying | Shi Xiaomeng | Guo Ran | Weng Zijing | Wu Jiazhen | Zhang Yamin | Tong Tong | Song Yang | Yang Shuohui放射科，上海市中医医院，上海中医药大学，上海200071，中华人民共和国