如何为伴有物质使用障碍的心血管疾病患者提供护理？

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：How is Nursing Care Provided for Cardiovascular Patients with Substance Use Disorders?

　　

背景：同时患有心血管疾病和物质使用障碍的患者在护理方面面临独特的挑战。同样，护士在照护过程中也遇到各种各样的难题。因此，本研究旨在探索心血管疾病与物质使用障碍共病患者的护理过程。

材料与方法：本研究基于Strauss和Corbin（2015）的理论方法，采用扎根理论研究方法，于2023年在社会福利与康复科学大学开展。研究对象包括23名护士、患者及其他治疗团队成员，他们是从伊朗医院的心脏科和心内科重症监护室中通过目的性抽样选出的。共进行了25次半结构化访谈以收集数据，主要研究问题为："针对患有物质使用障碍的心脏病患者，护理是如何提供的？"主要分析策略包括持续比较法、数据质疑法和备忘录写作。

结果：分析得出六个主要范畴：护理复杂性、不恰当的工作环境和护士能力不足作为条件范畴；护理中的歧视性和非正式护理作为策略范畴；护士与患者的不满作为结果范畴。基于研究发现，护士采用非结构化的护理方式来应对最紧迫的关切。

结论：在照护接受无效且非结构化护理的患者时，护士面临各种挑战，这往往导致不良结果。因此，制定适当的护理指南至关重要。基于本研究的发现，护士、管理者和研究人员可以携手合作，提高护理质量和提升护士的专业能力。

引言

在亚洲和西亚国家，尤其是伊朗，阿片类药物及其衍生物与心血管疾病共病的情况比其他慢性疾病更为普遍。[1,2] 现有证据表明，患有物质使用障碍（SUD）的心血管患者，尤其是涉及阿片类药物及其衍生物的患者，常因对物质的依赖及医院环境中物质使用条件的变化而感到焦虑。这种焦虑可能导致他们表现出破坏性和攻击性行为，给护士带来困扰和压力。此类情况可能导致这些患者的健康需求得不到满足，并影响对其他患者的照护。[3,4]

近年来，研究人员开展了相关研究以评估照护特定患者的挑战。许多研究致力于阐明护理挑战，并以描述性研究的形式进行。然而，对于如何为这些患者实施护理、识别基本概念或提供规范性模型以促进临床解决方案的开发，仍存在显著的研究空白。[5,6] 因此，尽管我国医疗团队和护士在为合并物质使用障碍的心血管患者提供护理时面临诸多挑战，但这些患者的护理过程仍未得到界定。多项研究强调了识别这一过程并制定实践指南的必要性。[4,7] 对所综述结果的归纳表明，全球范围内关于此主题的研究有限，我国尚未开展过深入研究来全面展现当前现状。若不能充分重视阐明合并物质使用障碍的心血管疾病患者的护理过程，可能导致护理质量下降、患者不满、自我护理能力缺失、治疗依从性缺乏以及康复不足等后果。此外，公众中关于阿片类药物对疼痛管理和心血管问题影响的错误观念可能会蔓延。这种情况也可能导致护士在为这些患者提供照护时压力增加和产生消极态度。[4-6,8]

此外，该问题的持续存在可能导致异常护理行为和科室内部紧张加剧，而紧张情绪往往指向护士。另一方面，将产生各种法律、伦理和组织层面的不良后果，包括服务质量下降、成本增加以及护理管理者和医疗体系的生产率降低。[9,10] 因此，本研究旨在探索心血管疾病与物质使用障碍共病患者的护理过程。

材料与方法

本定性研究于2023年开始，2024年结束。为实现研究目标，采用扎根理论方法，具体运用Strauss和Corbin（2015）的研究路径。[11] 研究方法包括五个关键步骤：开放式编码、关于维度和特征的概念发展、情境分析、将过程纳入分析以及整合范畴。研究环境为卫生部与医学教育部长辖教学医院的心血管内科住院部门。样本来自伊朗德黑兰沙希德·拉贾伊心脏血管研究所、阿亚图拉·塔莱格哈尼医院、阿亚图拉·穆萨维医院、阿尔加迪尔医院和赞贾尼布阿利·赛纳医院的心内科病房和心脏重症监护室。

主要参与者包括护士及其他相关人员，如合并物质使用障碍的心血管疾病住院患者及其陪护者，以及医疗团队中的其他成员，通过理论抽样选取。本研究对23名参与者进行了25次访谈，参与者包括护士、患者、护士长、临床监督员、医生、患者家属和社工 [表1]。研究尽可能在性别、年龄、教育程度和照护相关患者的经验方面最大化样本多样性。此外，在分析和编码提取过程中考虑了理论敏感性。最初，参与者基于目的性抽样和特定纳入标准选取，标准包括愿意参与研究、具有照护相关患者的经验以及能够清晰表达和传达经验的能力。

开放式多媒体模态 表1
开放式多媒体模态 参与者的人口学特征

在扎根理论方法中，研究人员采用多种数据收集策略。其中，访谈是最广泛使用且最有效的途径。具体而言，半结构化和非结构化访谈因其生成丰富理论构建数据的能力而备受推崇。[11] 本研究主要采用包含开放式问题的半结构化访谈。所有访谈均为一对一面谈形式进行。参与者在方便的时间同意录音并进行逐字转录。访谈时长从15分钟到94分钟不等（平均时长：54分钟）。访谈过程从针对各参与者群体定制的宽泛探索性问题开始。对护士提出的问题是："您如何照护患有物质使用障碍的心血管疾病患者？您为这些患者实施的日常实践有哪些？"对患者的提问是："请描述护士是如何照护您的？"患者的陪护者也被问到："护士是如何照护您的患者？"此外，还要求医生、社工、监督员和护士长分享他们对"护士如何照护患有物质使用障碍的心血管疾病患者"的看法。

在分析参与者分享的经历和情境因素后，采用诸如"您的意思是什么？""能否进一步说明？""为什么？""哪些因素导致了该事件？"以及"此次互动的结果是什么？"等追问来深入访谈过程并使回答与研究目标保持一致。每当出现新概念时，研究者都会提出澄清性问题，避免引导参与者得出预设结论，同时让他们的叙述自然地塑造理论发展。访谈持续到达到理论饱和，即不再有新的数据贡献新的概念特征或维度。数据分析遵循Corbin和Strauss的五阶段方法。[11] 该过程从开放式编码开始，通过微观分析技术将原始数据系统地分解为意义单元。这确保了编码与数据片段之间的语义一致性，从而形成初步概念范畴。出现的新概念被记录用于后续访谈的定向探索。在概念发展阶段，通过后续访谈探讨备忘录。在情境分析阶段，研究者努力理解影响合并物质使用障碍的心血管疾病患者护理的因素 [表2]。过程纳入阶段考察了护士如何应对患者照护挑战，揭示其策略及其后果。最后，在整合阶段，研究者围绕核心概念将范畴联系起来，借助图示辅助构建叙述。与研究团队的咨询帮助将这些范畴塑造和整合为一个连贯的理论。

开放式多媒体模态 表2
开放式多媒体模态 分析过程示例

伦理考量

研究获得了社会福利与康复科学大学伦理委员会的批准（IR.USWR.REC.1402.019）。参与者在签署知情同意书之前，被告知研究目标，并确保其匿名性和信息保密性。他们同意对访谈进行录音。所有保密协议均严格遵守。数据中的可识别信息，包括姓名和地址，已被删除。电子文件和录音被安全存储在使用密码保护的计算机中，而访谈稿和田野笔记则保存在仅研究团队可访问的上锁抽屉中。参与者被告知参与研究是自愿的，且可随时撤回同意。

结果

本研究共进行25次访谈，涉及23名参与者，包括11名护士（男性和女性）、7名患者、1名护士长、1名临床监督员、1名医生、1名患者家属和1名社工 [表1]。

对访谈数据的分析得出六个主要范畴：护理复杂性、不恰当的工作环境和护士能力不足作为条件范畴；护理中的歧视性和非正式护理作为策略范畴；以及护士与患者的不满作为结果范畴。

关键发现表明，护士在照护这些患者时的主要关切是护理氛围的干扰，这一关切通过非结构化的护理实践来应对 [表3和图1]。护理复杂性包括以下子范畴：临床环境中相互缺乏信任、疼痛管理困难、患者对治疗缺乏投入、关于物质的不恰当社会观念以及家庭支持不足。

开放式多媒体模态 表3
开放式多媒体模态 合并SUD**的住院CVD*患者的护理过程

开放式多媒体模态 图1
开放式多媒体模态 合并SUD**的住院CVD*患者的护理过程。*心血管疾病。 **物质使用障碍

关于临床环境中相互缺乏信任，参与者7表示："他们完全不信任我们说的话。他们说，'你们的东西对我们没用。'这意味着患者不信任我们开具的止痛药处方。可能是因为他们的以往经历。他们说，'你们给我带来蒸馏水是要喂给我喝的吗？'我们听说了这种情况。我们的熟人跟我们说，他们给患者喂的是蒸馏水，但患者说我们给他们喂的是毒品。"（P7）

关于疼痛管理困难，参与者22表示："当有瘾的患者进来并表示心痛时，这对我们来说比非成瘾患者更重要。因为他的疼痛程度已经严重到家中服用的药物都无法缓解。"（P22）

参与者3表示："那些没有真正心脏病疼但在吸毒的患者会变得非常激动。他们开始闹事。因为真正有胸痛的患者从不会大喊大叫。他们绝不会扰乱病房。这些患者把莱文征当作表演。有些确实不是表演。我们能分辨出他真的很痛苦，他躺在床上，冒汗，脸色苍白。你走过去问他怎么了，他说他疼。你心里清楚他有胸痛。"（P3）

关于患者对治疗缺乏投入，参与者2表示："给他们给药非常麻烦。他们说，'我不吃这个。'你必须站在他们旁边，一个一个地监督他们服药。如果你把药放那里然后走开，他们就不会吃。他们不吃药，还藏起来。我们说，'所以我就让你吃的，你怎么不吃？'他们说'我现在不想吃。'有些患者把服药与给他们某种物质作为条件挂钩，我必须给他们那个物质他们才肯吃药。"（P2）

关于关于物质的不恰当社会观念，参与者14表示："纯鸦片是种药。它非常好，尤其是对老年人。比如对五六十岁的人来说，它是一种药。你看，那些戒掉的人，不管得什么病，都会好起来。后来问题就少了。"（P14）

关于家庭支持不足，参与者17说："我是独自一人来住院的。我一无所有。我妻子离婚离开了我，我的孩子也离开了我。我回家了，没人照顾我。"（P17）

第二项情境因素范畴是不恰当的工作环境。该范畴包括以下子范畴：工作负荷过重、工作场所不安全以及管理不善。

关于工作负荷过重，参与者5表示："不幸的是，由于工作负荷过重，我们没有太多时间与患者交流。他们是什么时候染上毒瘾的？又是为什么？"

我们没有时间对患者进行全面检查。"（P5）关于职场不安全，参与者18表示："其中一个挑战是他们攻击护士。嗯，他们神志不清，通常用手推开护士。他们向护士扔东西。"（P18）关于管理不善，参与者8表示："没有指派专人负责管理成瘾相关事务。因为我们对医院其他每一项功能都有专门人员。有人管理血压。有人负责糖尿病护理。有人协调调度。有人评估危险和风险。我希望我们也能为成瘾患者安排专人。他们变成了医院助理，为出院前无法结算费用的患者解决付款问题。"（P8）情境因素的最后一种类别是护理能力不足，包含三个子类别：态度不当、知识匮乏和技能欠缺。关于态度不当，参与者4表示："成瘾就像一种社会污名，一个贴在他们额头上标签。当我们交接患者时，我们总是说'他是成瘾者'。有些人受到的骚扰不多，但我必须承认，在我内心深处，患者额头上有一个大大的'成瘾者'标签。我觉得这种成瘾附着在他身上，他根本无法与之分离。"（P4）关于知识匮乏，参与者7表示："我们关于这些患者药物相互作用的知识非常有限。我不知道他们正在服用的药物是否存在干扰。我的很多同事也不了解。"（P7）关于技能欠缺，参与者5表示："当你遇到他们时，你不知道他们处于什么情绪状态。他们还好吗？他们难过吗？他们担心吗？他们害怕吗？我们没有与他们沟通的技巧。"（P5）护士们试图通过歧视和非正式护理等措施来应对现有的潜在问题，包括基于与医疗团队未书面约定进行的护理，以及信任建立工作。参与者19描述非正式护理（基于未书面约定的护理）如下："照顾这些患者遵循一个特定的流程，就像一条不成文的规则。"（P19）参与者23讨论了护理中的歧视："护士们不尊重人。当他们和我们说话时，语气很粗鲁。通常他们不回答我们的问题。护士来了告诉我的同伴带我去做血管造影。我的同伴怎么知道血管造影在哪里？当我的同伴来帮我坐上轮椅时，我们不知道如何正确地开合轮椅。当我试图坐下时，我的手指被轮椅夹住了，严重受伤。他们根本没有提供好的护理。我们完全不满意。"（P23）因此，非结构化护理，包括护理中的歧视和基于团队的非正式护理，凸显了护理氛围混乱这一持续存在的问题，这是护士在护理合并物质使用障碍的心血管疾病患者过程中面临的一个关键未解决问题。这种非结构化护理的结果是护士和患者的不满。例如，参与者20表示："他们没给我止痛药。昨晚和前晚他们都没给我止痛药。我睡不着。我在痛苦中辗转反侧。"（P20）或者，参与者5表示："所有这些无用的服务都是为了获取药物。照顾这些人对护士来说在精神上非常疲惫。你会想，这个人不管我怎么对他，两天后都会以同样的症状回来。"（P5）根据研究结果，这个护理过程是循环往复的：患者和护士的不满导致混乱的护理氛围，促使再次实施非结构化护理，然后不满再次出现。回顾备忘录和访谈记录，非结构化护理（基于护士的偏好和非正式约定）成为本研究的核心变量。讨论本研究的数据分析确定了与心血管疾病合并物质使用障碍患者护理相关的六个主要类别：护理复杂性、工作环境不当和护理能力不足作为条件；护理中的歧视和非正式护理作为策略；患者-护士不满作为结果。这一框架凸显了护理实践的复杂动态性以及影响患者护理的各种因素。本研究的结果展示了护理合并物质使用障碍的心血管疾病患者的复杂性。这些复杂性源于患者的健康状况以及社会、文化和环境因素。众多研究已探讨了护理患有慢性疾病的心血管疾病患者的挑战，尤其是心血管疾病[3,12,13]。这些研究的结果与本研究的发现一致。许多研究将护理这些患者描述为一个复杂的过程，原因包括医学和心理问题的重叠、需要多学科护理以及缺乏具体的方案[5,14]。各项研究表明，护士在资源有限、工作负荷高且互不信任的工作环境中面临提供高质量护理的严峻挑战[15,16]。研究还表明，关于药物对健康影响的文化误解，以及与传统疗法相关的信仰，影响着患者及其家庭关于治疗和护理的决策[2,17,18]。另一方面，研究表明家庭社会支持的不足会影响患者寻求和遵守治疗的动机，以及护士提供有效护理的能力[19]。本研究的结果也与先前的研究一致。本研究表明护士在面对这些挑战时采取了不同的策略，这一发现在其他研究中也有所观察。一些护士可能因疲劳和挫败感而拒绝提供高质量的护理，而另一些人则试图通过与患者及其家庭建立信任关系来继续提供护理。多项研究证实了对合并物质使用障碍患者的护理歧视[20-22]。另一方面，一些研究强调了医疗团队在护理合并物质使用障碍的心血管疾病患者中的非正式约定[23,24]。正如本研究中所观察到的，这些策略的后果可能导致护士和患者的不满、护士的职业倦怠，最终导致护理质量下降[25,26]。因此，本研究表明护理通常是以非结构化的方式提供的。研究人员、护士和管理者必须制定专门的方案和方案来解决这一问题。制定循证的、结构化的护理方案可以帮助护士提供整合的、高质量的护理。为护士提供疼痛管理、与患者的有效沟通、药物相互作用和合并症护理方面的培训和赋能课程至关重要。另一方面，营造支持性的工作环境并为护士提供咨询服务，可以减轻工作压力并提高工作满意度。护士、医生、社会工作者和其他医疗团队成员之间的密切合作对于全面护理至关重要。此外，了解患者及家庭的文化信仰并将这些知识整合到护理方案中，可以改善合作和治疗结果。因此，本研究的结果表明，护士针对护理过程的情境特征所创造的混乱护理环境，采取了非结构化护理方式，这种方法无法产生理想的结果。这些发现与全球研究一致，但也提供了一个专门针对合并物质使用障碍的心血管疾病患者护理的全面框架。由于物质使用障碍周围存在社会污名，招募参与者，包括患者及其家庭，被证明具有挑战性。研究承认了这一局限性。结论总之，本研究的结果揭示了复杂的条件相互作用，包括护理复杂性、工作环境不当和护理能力不足；策略包括护理中的歧视、无效沟通、信任建立工作以及基于未书面约定的护理；结果包括护理质量下降、护理职业倦怠等，涉及合并物质使用障碍的心血管疾病患者护理。这些发现对护士、管理者和研究人员的应用意义在于：解决护理复杂性、改善工作环境、提高护理能力、促进信任以及减少伦理违规，可以帮助改善患者-护士关系和整体护理质量。未来的研究可以侧重于评估对护士的教育和支持干预措施的有效性，检验家庭在治疗过程中的作用，以及探索合并物质使用障碍的心血管疾病患者的不同护理模式。财务支持和赞助：无。利益冲突：无。