美国护士执业者全面执业权限对慢性病患者再入院率和急诊就诊次数的影响

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：The Impact of Nurse Practitioner Full Practice Authority on Chronic Condition-Related Readmissions and Emergency Department Visits in the United States

　　**背景：**纽约州议会正在考虑的《优质护理安全人员配置法案》将要求医院配备足够的护士来安全地护理患者。该法案对纽约州急性护理医院中规定的最低患者与护士配比比例的影响尚不清楚。

**目的：**研究纽约州医院中患者与护士配比的变化及其与不良结果（即死亡率和可避免的成本）的关联。

**研究设计：**收集了纽约116家急性护理综合医院的护士配置横断面数据，并与Medicare索赔数据进行了关联分析。

**研究对象：**共有417,861名Medicare医疗和外科患者。

**测量指标：**患者与护士的配比是主要预测变量。结果指标包括院内死亡率、住院时长、30天再入院率和使用Medicare特定费用费率计算的估计成本。

**结果：**医院的护士配置比例在每名护士4.3至10.5名患者之间（P/N），平均为6.3 P/N。调整潜在混杂因素后，每增加一名护士，无论是医疗患者还是外科患者，都与更高的院内死亡率（比值比（OR）=1.13，P=0.0262；OR=1.13，P=0.0019）、更长的住院时长（发病率比=1.09，P=0.0008；发病率比=1.05，P=0.0023）以及更高的30天再入院率（OR=1.08，P=0.0002；OR=1.06，P=0.0003）相关。如果医院按照立法中提出的4:1的P/N比例配备护士，我们保守估计在2年研究期间可以通过缩短住院时长和减少再入院节省4370条生命和7.2亿美元。

**结论：**纽约州医院的患者与护士配比存在显著差异，较高的配比比例对患者不利。我们对潜在生命和成本节省的估计大大低估了改善医院护士配置的潜在益处。

2019年，纽约州议会的两党联盟提出了《优质护理安全人员配置法案》，要求医院配备足够的护士来安全地护理患者。2020年7月的一项Harris全国民意调查显示，91%的受访者同意医院应达到 nurses的安全人员配置标准。然而，2018年马萨诸塞州类似的政策在一场争论后被否决，一些利益相关者警告称，在缺乏该立法是否符合公众利益的信息的情况下，该政策可能会带来灾难性后果。当前的研究提供了与纽约州医院护士配置相关的及时且相关的证据——这是马萨诸塞州和其他考虑类似政策的州在决策过程中所缺乏的信息。我们提供了新的证据，向公众和他们的民选官员说明纽约州各医院护士配置的差异，以及高护士配比比例对患有常见医疗和外科疾病的老年人临床结果的后果和相关成本。这项研究为纽约州制定强制性安全护士配置立法的必要性提供了急需的证据。虽然我们的发现适用于纽约州的具体情况和立法，但人员配比、患者结果和成本节约之间的关系可能对其他希望实施安全人员配置法律的州也有参考意义。

**方法：**
**研究设计和数据：**
这项横断面研究利用了2019年12月16日至2020年2月24日期间收集的纽约州所有持证注册护士（RNs）的调查数据，护士通过电子邮件完成了调查，并提供了雇主的名称以及他们最近一个班次的工作量详细信息，包括工作单位类型（如内科或外科、重症监护）以及他们同时被分配护理的患者数量。通过护士报告的工作单位名称，我们可以从在同一医院工作的护士的回答中生成医院级别的配比估计。医院人员配置数据与美国医院协会（AHA）年度调查数据进行了关联，该调查还包括其他医院信息，如规模、教学状况和技术可用性。医学提供者分析和审查文件（MEDPAR）用于识别2017年1月1日至2018年12月31日期间从每家纽约州医院出院的Medicare患者（这两年的数据与我们调查的数据最为接近）。

**样本：**
本研究包括了2个不同的Medicare患者样本：内科患者和外科患者。内科患者样本包括因5种常见医疗状况之一住院的患者：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺炎和中风；外科患者样本包括因普通手术、骨科手术或血管手术住院的患者。排除了65岁以下和99岁以上的Medicare受益人。如果患者在研究期间有超过一次住院记录，则选择首次因医疗或外科状况住院的经历作为索引住院。

**分析样本：**分析样本包括纽约州的116家急性护理综合医院。纳入分析的标准是每家医院是否有足够的护士受访者，以便可靠地估计内科-外科护士的配比。平均而言，每家医院有24名直接护理的内科-外科护士受访者，尽管规模较大的医院（即拥有500张及以上床位的医院）平均每家医院有超过50名受访者。我们样本中的116家医院约占纽约州所有急性护理综合医院的81%。被排除的医院是那些住院人数较少的较小医院。

**变量：**
主要关注的预测变量是患者与护士的配比。护士受访者被问到：“您上一个班次被分配了多少患者？”这一问题的答案是开放的。直接护理的内科-外科护士在最后一个班次报告的患者数量在每家医院内汇总，并除以内科-外科护士的受访者数量，以形成代表平均患者与护士配比的医院级别指标。这种方法已被广泛使用并得到验证。患者的结果来自Medicare索赔数据，包括院内死亡率、住院时长和30天再入院率。院内死亡率定义为索引住院期间发生的死亡。住院时长表示在索引住院期间的天数。再入院定义为索引出院日期后30天内发生的再次住院。成本使用Medicare特定费用费率和使用MEDPAR文件中的患者级别收费数据以及医疗保险和医疗补助服务中心影响文件中的医院级别成本报告进行估算。

**统计分析：**
我们使用描述性统计（百分比、均值、中位数、标准差和范围）来展示：(1) 研究医院的地区、规模、教学状况和技术水平；(2) 根据医院内科-外科护士的报告得出的平均医院内科-外科人员配置；(3) 产生这些平均医院人员配置指标的内科-外科护士数量；(4) 住院的内科和外科患者数量。我们还展示了具有内科和外科疾病的Medicare患者的特征以及相同研究医院的特征，包括他们出院医院的地区以及他们的年龄、性别和共病情况。在考虑任何潜在混杂因素之前，我们展示了不同人员配置水平的医院群体（例如，每名护士<6、6-7和>7名患者）之间的死亡率、再入院率和住院时长的差异。最后，我们使用多层随机效应逻辑回归模型来估计医院护士配置与个体患者死亡率和再入院率之间的关联大小和显著性。我们使用了零截断的负二项回归模型来测试人员配置与住院时长之间的关联，住院时长是一个从1到60天不等的计数变量。我们在调整了其他医院特征和患者的潜在混杂特征之后，估算了这些关联。然后，我们使用调整后的估计值来近似计算在建议的政策水平（内科-外科单位4:1）下，与当前观察水平相比，通过缩短住院时长和减少再入院数量可以节省多少生命和资金。

**计算成本节约：**为了计算由于缩短住院时长而节省的成本，我们首先计算了每家医院患者的总观察天数和费用，然后使用回归模型估算如果该医院按照4:1的患者与护士配比配备护士，则每家医院的预期天数。然后将观察到的和预测的住院时长减少百分比应用于费用减少百分比，再使用医院级别的Medicare特定费用费率转换为成本节约。通过首先计算每家医院观察到的再入院次数和预测的再入院次数之间的差异，然后应用再入院减少的百分比来计算避免的支付。

**结果：**
医院被划分为7个区域，以及每个区域中的医院数量在附录1（http://links.lww.com/MLR/C192）的表1和图1中展示。30%的研究医院位于纽约市，另外30%位于由米德哈德逊河沿岸和长岛地区的两个连续区域。其余约40%的医院分布在该州的西部、 Finger Lakes、中部和东北部地区。大约60%的医院拥有250张或更多的床位，略高比例的医院是主要或次要教学医院，超过一半（53.5%）的医院被归类为非高科技医院。

**表1：**研究样本中116家纽约医院的选定特征及不同特征的医院的内科-外科人员配置
| 区域 | 医院数量 | 平均患者与护士配比 | 标准差 | 中位数 | 最小值 | 最大值 |
|-------------|---------|-------------|---------|---------|---------|---------|
| 西部纽约 | 12 | 10.3 | 6.1 | 6.2 | 5.0 | 7.0 |
| Finger Lakes | 8 | 6.9 | 5.7 | 5.5 | 5.1 | 6.6 |
| 中部 | 14 | 12.1 | 5.8 | 0.7 | 4.3 | 6.9 |
| 东北部 | 12 | 10.3 | 5.4 | 0.3 | 5.3 | 4.9 |
| 纽约市 | 35 | 30.2 | 6.9 | 1.0 | 6.9 | 5.1 | 8.7 |
| 米德哈德逊 | 17 | 14.7 | 6.2 | 1.2 | 4.7 | 10.5 |
| Nassau-Suffolk | 18 | 15.5 | 6.5 | 1.0 | 6.5 | 4.9 |
| 总计 | 116 | 100.0 | 6.3 | 1.0 | 6.1 | 4.3 |

**医院规模：**
| ≤100张床位 | 12 | 10.3 | 5.8 | 5.7 | 6.9 |
| 101–250张床位 | 36 | 10.6 | 1.2 | 6.1 | 4.3 | 10.5 |
| >250张床位 | 68 | 58.6 | 6.4 | 0.9 | 4.8 | 8.7 |

**教学状况：**
| 非教学 | 31 | 26.7 | 5.9 | 0.7 | 5.8 | 7.5 |
| 小型教学 | 43 | 37.1 | 6.3 | 1.1 | 6.1 | 4.3 |
| 大型教学 | 36 | 31.0 | 6.5 | 1.1 | 6.5 | 4.8 |
| 缺失 | 65 | 26.5 | 1.2 | 6.2 | 5.2 | 8.4 |

**技术水平：**
| 非高科技 | 62 | 35.3 | 6.2 | 0.9 | 4.8 | 8.5 |
| 高科技 | 32 | 27.6 | 6.0 | 0.8 | 5.9 | 4.8 |
| 缺失 | 22 | 19.0 | 6.9 | 1.4 | 6.7 | 4.7 |

**从116家研究医院出院的患者数量：**
| 医疗患者 | 185,169 | 159 | 61 | 73 | 88 | 70 |
| 外科患者 | 232,692 | 22,006 | 1,726 | 1,416 | 140 | 88 |
| 完成调查的护士数量 | 274 | 23.7 | 24.3 | 139 |

**人员配置数据来自护士调查，其他医院特征来自AHA数据。这些医院的内科-外科人员配置是使用116家医院中2,747名内科-外科护士的个别工作量估算的，平均每家医院24名护士。医院内的内科-外科人员配比范围从每名护士4.3到10.5名患者不等，纽约市的配比（P/N=6.9）略高于其他地区（P/N=6.0）。在232,692名医疗患者中，8%和在185,169名外科患者中，1.5%在入院后30天内死亡。排除死亡、转院或住院超过60天的患者后，医疗患者的平均住院时长为6.7天（中位数：5天），外科患者的平均住院时长为5.0天（中位数：3天）。在206,259名活着出院且未转院至其他急性护理医院的患者中，15.3%在30天内再次入院；而9.2%的外科患者在30天内再次入院。大约三分之一的患者在纽约市医院，类似比例的患者分布在两个连续地区。在不同年龄组中，患者比例相似；略超过一半的患者为女性。最常见的合并症包括高血压、液体/电解质紊乱、慢性肺病和肾衰竭。表2显示了研究医院中手术患者和内科患者的结果及选定特征。

表2：手术患者和内科患者的结果及选定特征
| | 行业 | 患者结果 |
|------|--------------|--------------|
| | 外科患者 | 内科患者 |
| | 死亡/病例数 | 27 | 30 |
| | 30天内再入院/病例数 | 16,756 | 19,184 |
| | 平均住院时间（天） | 5.0 (5.4) | 5.8 (6.1) |
| | 死亡率 | 1.5% | 8.2% |
| | 30天内再入院率 | 9.2% | 9.2% |
| | 患者特征 | | |
| | 接诊医院所在区域 | |
| | 1. 西纽约 | 17,794 | 20,120 |
| | 2. Finger Lakes | 16,561 | 17,780 |
| | 3. 中央地区 | 18,852 | 21,096 |
| | 4. 东北部 | 18,720 | 19,840 |
| | 5. 纽约市 | 57,745 | 78,543 |
| | 6. 中哈德逊地区 | 17,880 | 27,185 |
| | 7. 纳索-萨福克地区 | 37,617 | 48,128 |
| | 总计 | 185,169 | 232,692 |

年龄分布：
- 65–69岁：45,143（24.4%）
- 70–74岁：44,351（24.0%）
- 75–79岁：36,664（19.8%）
- 80–84岁：27,189（14.7%）
- 85–89岁：19,243（10.4%）
- 90岁以上：12,579（6.8%）

性别分布：
- 女性：107,045（57.8%）
- 男性：78,124（42.2%）

转院状态：
- 不转院：176,992（95.6%）
- 转院：8,177（4.4%）

常见合并症：
- 高血压：133,073（71.9%）
- 液体和电解质紊乱：35,442（19.1%）
- 慢性肺病：35,533（19.2%）
- 肥胖：33,907（18.3%）
- 甲状腺功能减退：32,300（17.4%）
- 无并发症的糖尿病：28,780（15.5%）
- 肾衰竭：26,775（14.5%）
- 缺铁性贫血：24,307（13.1%）
- 伴有并发症的糖尿病：24,409（13.2%）
- 抑郁症：19,837（10.7%）
- 周围血管疾病：15,225（8.2%）
- 充血性心力衰竭：15,612（8.4%）
- 其他神经系统疾病：14,294（7.7%）
- 瓣膜疾病：13,109（7.1%）
- 体重下降：9,365（5.1%）
- 凝血障碍：6,889（3.7%）
- 瘫痪：4,022（2.2%）

死亡率和再入院率：
- 所有外科手术病例（包括普通手术、骨科手术和血管手术）以及内科手术病例（包括急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺炎、中风和败血症）：
- 死亡率：27/185,169 = 1.5% vs 30/232,692 = 1.5%
- 30天内再入院率：16,756/185,169 = 9.2% vs 19,184/232,692 = 8.2%

住院时间：
- 外科患者平均住院时间：182.30天（标准差5.4天）
- 内科患者平均住院时间：205.85天（标准差6.1天）

患者特征（按医院所在区域划分）：
- 西纽约地区：17,794人（9.6%）
- Finger Lakes地区：16,561人（8.9%）
- 中央地区：18,852人（10.2%）
- 东北部地区：18,720人（10.1%）
- 纽约市：57,745人（31.2%）
- 中哈德逊地区：17,880人（9.7%）
- Nassau-Suffolk地区：37,617人（20.3%）
- 总计：185,169人（100.0%）

调整潜在混杂因素后，数据显示，员工配置较好的医院（每名护士负责的患者少于6人）的死亡率 và 再入院率较低，而员工配置较差的医院（每名护士负责的患者超过7人）的这些比率较高。表4提供了医疗和外科护士人员配置对患者结果影响的比值比（死亡率和再入院率）和发病率比（住院时间）。调整不同医院和患者特征后的系数表明，每增加一名患者，无论是外科患者还是内科患者，死亡风险都会增加1.13倍；30天内再入院风险分别增加1.08倍和1.06倍；住院时间分别增加1.09倍和1.05倍。

表3和表4还显示了医疗和外科患者在不同人员配置下的平均死亡率、再入院率和住院时间。表3进一步表明，在未调整任何潜在混杂因素的情况下，人员配置较好的医院死亡率最低，而在人员配置较差的医院最高。表4的比值比和发病率比表明，医疗和外科护士人员配置对患者结果有显著影响。

表4显示，如果医疗和外科的人员配置比例为4:1（而非实际观察到的大约6:1），两年内预计可挽救3,821条生命，并节省约6.58亿美元的成本。此外，通过减少再入院，医院每年可节省约3.60亿美元的费用。在研究的外科患者中，如果按照4:1的比例配置护士，预计可挽救549条生命，并节省约3.60亿美元的成本。