腹膜假黏液瘤（PMP）是一种罕见的腹膜疾病，最常继发于阑尾黏液性肿瘤破裂后，估计发病率仅为每年每百万人中数例1。对于经适当选择的患者，肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔内热灌注化疗（HIPEC）提供了最持久的疾病控制前景。完全细胞减灭仍是决定长期预后的核心因素，尤其是在系统性治疗对低级别疾病疗效有限的前提下2、3。晚期PMP常累及大网膜、小网膜、胃周血管、右半膈、结肠旁沟及盆腔。在约5%至13%的病例中，需要行胃切除以清除肉眼可见病灶4。

完全细胞减灭可能需要牺牲胃网膜血管弓、胃短血管及其他侧支血流，同时胃体仍保留原位。保留胃器官是理想选择，以避免部分或全胃切除带来的永久性营养和功能障碍。然而，在胃大弯和小弯双侧腹膜广泛受累的情况下，即使浆膜面受侵不严重，病灶切除也可能损害胃的血液灌注。在此情形下，胃切除消除了对胃边缘灌注不足的顾虑，却引入了终身风险，包括微量营养素缺乏、倾倒综合征、体重下降、骨量丢失和营养不良；这些影响在全胃切除后通常更为显著5。因此，关键问题并非单纯是胃能否保留，而是完全切除与胃灌注之间的平衡，即保留的代价。

Aulicino及其同事在一所高容量中心对110例连续接受阑尾来源PMP的CRS/HIPEC治疗的患者探讨了这一问题6。其创新之处在于提出了胃细胞减灭分级（Gastric Cytoreductive Level, GCL），这是一种基于解剖的胃周手术五级递增分类。GCL-1在网膜切除后保留胃网膜血管弓。GCL-2和GCL-3逐步牺牲胃网膜血管弓和胃短血管流入。GCL-4在保留左胃动脉作为唯一剩余动脉供血的情况下保留胃。GCL-5包括远端或全胃切除。该框架以更具临床意义的血管牺牲连续谱替代了通常的"保留与切除"二元描述。

核心发现是胃的保留并非功能上中性的。主要并发症、30天死亡率、无病生存期和总生存期在各GCL组间无实质性差异。然而，术后胃功能恢复随手术范围扩大而恶化。GCL-4组患者需要更长的肠外营养时间、更晚恢复经口进食、更晚拔除鼻胃管，且住院时间更长，相较于接受较保守的保胃手术的患者。GCL-4独立预测延迟恢复经口进食。该研究因此将讨论焦点从胃切除在肿瘤学上是否可接受，转向保留一个严重去血管化和去神经化的胃所带来的生理后果。

既往报道已确立了在完全细胞减灭需要时胃切除的合理性。Di Fabio及其同事报告了尽管围手术期并发症增加但长期预后良好的结果7。Lord及其同事随后描述了二十年间120例胃切除手术的经验；随着机构经验积累，胃切除率下降而完全细胞减灭率提高，强调了详实了解胃血管解剖的重要性4。全胃切除在部分晚期PMP患者中同样取得了持久生存，广泛切除在恢复后可获得可接受的生活质量8、9。但这些获益需与明确的围手术期代价相权衡。一项全国性分析发现，在CRS/HIPEC基础上加行胃切除会增加并发症和住院时间10。因此，这一决策是微妙的，需要在保留与切除之间权衡竞争性风险和获益11。

应用该分类时，应考虑到研究的局限性。该研究为回顾性研究，反映单一专科中心的实践。最高GCL组病例数较少，限制了检测罕见并发症和生存差异的统计效能。胃周分离范围由疾病分布决定而非独立分配；需要GCL-4或GCL-5手术的患者往往整体疾病负荷更大、手术时间更长。延迟恢复经口进食具有临床意义，但它是胃功能的间接指标而非经验证的胃排空评估手段。预测列线图仅进行了内部验证，因此我们应谨慎将其作为独立决策工具使用。

GCL框架带来了两个即时的研究机会。首先，当胃仅依赖左胃动脉时灌注变得临界这一假设可在术中验证。吲哚菁绿荧光血管造影可能补充解剖分类，提供实时生理信息，尽管评估胃灌注是否充足的阈值需前瞻性验证12。其次，未来研究应测量出院后真正重要的结局指标。一个广泛去血管化的胃是否在长期营养、症状和生活质量方面优于胃切除，仅凭恢复经口进食时间无法回答。前瞻性患者报告结局和客观营养随访应纳入多中心验证。

任何分类都不能替代手术台上的判断。本研究带来的启示并非GCL-4应避免或应更积极行胃切除，而是完全细胞减灭的预期获益必须与两种策略的功能后果进行权衡，同时考虑疾病生物学特性、分布、生理储备、基线营养状态和患者意愿。预后模型可能有助于识别最可能从广泛手术中获益的患者，但不能单独决定适宜的胃部手术方式13。这些决策还取决于项目经验。已发表的学习曲线分析表明，掌握CRS/HIPEC需要相当数量的机构病例积累14、15。Aulicino及其同事为描述细胞减灭术中的困难环节提供了有用的语言。下一步是确定这种语言能否引导在胃保留与胃切除之间做出更精确、基于生理学和以患者为中心的选择。