肿瘤外科专科医生道德困扰的患病率与危险因素研究

《Annals of Surgical Oncology》：Prevalence and Risk Factors of Moral Distress Among Surgeons Specialized in Oncology Care

　　

摘要

背景：道德困扰（moral distress）指因外部强加的限制而无法做正确之事所引发的负面情绪，在医护人员中普遍存在，但在外科医生中研究不足。

方法：本研究为一项横断面研究，于2024年10月开展，采用面向医疗专业人员的道德困扰测量量表（Measure of Moral Distress for Healthcare Professionals, MMD-HP），对一家综合性癌症中心外科部门进行问卷调查。采用描述性统计、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验和Fisher精确检验比较组间差异。

结果：总体应答率为19.3%（45/233）。受访者中，女性占48.9%（n=22），种族和族裔少数群体占24.4%（n=11），受训人员占28.9%（n=13）。主要外科亚专业包括外科肿瘤学（n=22，48.9%）、乳腺外科肿瘤学（n=7，15.6%）和妇科肿瘤学（n=8，17.8%）。受访者中有28.9%（n=13）在急性/重症监护环境中执业，26.7%（n=12）接受过既往姑息治疗培训。所有受访者均报告存在道德困扰（MMD-HP评分中位数为61；四分位距[IQR]为33–86）。因道德困扰，24%（n=11）曾考虑离开或已离开某一临床职位，8.9%（n=4）考虑离开当前职位。有离职意向者的评分显著高于无离职意向者（p<0.05）。MMD-HP评分在人口学特征、受训人员与教职员工角色、外科亚专业或姑息治疗经验方面均无显著差异。道德困扰的主要来源集中于患者层面和团队层面的互动。

结论：在该肿瘤外科专科医生队列中，道德困扰高度普遍，且受患者、团队和系统层面因素驱动。这些发现可能有助于为当前及未来一代外科医生制定减轻道德困扰的干预措施提供信息。

论文解读：肿瘤外科专科医生道德困扰的患病率与危险因素——基于综合性癌症中心的横断面研究

一、研究背景与问题

近年来，医生职业倦怠（burnout）的研究已充分揭示其对医生、患者及医疗保健系统的深远负面影响。然而，作为职业倦怠潜在促进因素的道德困扰（moral distress）和道德伤害（moral injury）却未得到同等程度的关注。道德困扰是指个体因环境中内部或外部约束而被迫违背个人道德与信念时产生的负面情绪，在医疗情境中可表现为愤怒、内疚、沮丧、焦虑，甚至因道德完整性受损而出现生理改变。反复的道德困扰刺激最终可能导致道德伤害，并促成情绪困扰、职业倦怠、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）等症状。现有对医护人员道德困扰的理解大多源于护士群体研究，而外科医生，特别是从事癌症诊疗的外科医生，其道德困扰与道德伤害的角色仍是一个未被充分探索的领域。外科医生因医患关系中高度信任及手术操作带来的高度责任感而处于独特位置。当这些因素与肿瘤外科专科中常见的危及生命的疾病、治疗失败及频繁的临终讨论相结合时，肿瘤外科专科医生可能比其他医师面临更高的道德伤害风险。因此，本研究旨在描绘大型综合性癌症中心肿瘤外科专科医生道德困扰的现状，确定受训人员与教职员工中道德困扰的患病率，并识别与较高道德困扰水平相关的因素。

二、研究方法概述

本研究为一项横断面定量研究，于2024年10月在美国得克萨斯大学MD安德森癌症中心（The University of Texas MD Anderson Cancer Center）外科部门开展。研究采用经过验证的面向医疗专业人员的道德困扰测量量表（Measure of Moral Distress for Healthcare Professionals, MMD-HP），以电子问卷形式分发至所有临床活跃的教职员工和受训人员。该量表包含27个条目，每个条目分别评估情景发生频率（0=从不至4=非常频繁）和困扰程度（0=无至4=非常令人困扰），两者相乘得到复合得分（0–16），各条目相加得最终MMD-HP总分（0–432）。同时收集人口学数据、临床背景（职称、服务年限、受训人员毕业后年份、执业环境）及既往姑息治疗培训经历。统计方法包括描述性统计、Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis检验和Fisher精确检验。由于样本量较小，未进行多变量回归分析。

三、研究结果

1. 受访者人口学特征

调查共45人完成，应答率为19.3%（45/233）。受访者年龄主要集中在31–40岁（44.4%）和41–50岁（28.9%），性别分布均衡。62.2%为非西班牙裔白人。受训人员占28.9%，教职员工占71.1%。外科亚专业分布为：外科肿瘤学48.9%，妇科肿瘤学17.8%，其他（头颈外科、骨科、整形重建外科）15.6%，乳腺外科肿瘤学15.6%。28.9%在重症监护病房（intensive care unit, ICU）或急性护理外科环境执业，26.7%报告接受过既往姑息治疗培训。

2. 不同受访者特征的MMD-HP评分

所有受访者均报告存在一定程度的道德困扰，MMD-HP评分中位数为61.0（四分位距[IQR] 33.0–86.0）。道德困扰评分在年龄组、性别、种族和族裔方面无显著差异。教授职称及服务年限较长者评分高于较低职称和较短服务年限者，但差异无统计学意义（p=0.309和0.339）。不同外科亚专业、是否在ICU或急性护理环境执业、是否接受过姑息治疗培训之间，MMD-HP评分亦无显著差异。

3. 因道德困扰而离职的意向

17.8%（n=8）的受访者曾因道德困扰考虑离开之前的临床职位，6.7%（n=3）确实因道德困扰离开了之前职位。45名受访者中有4人（8.9%）正考虑因道德困扰离开当前临床职位。表达过既往或当前离职意向者的MMD-HP评分显著高于无离职意向者（p=0.029；p<0.001）。

4. 道德困扰的来源

道德困扰的主要来源集中于患者层面和团队层面的互动。在患者层面，为预后不良患者提供激进但徒劳的医疗、目睹其他医疗提供者向患者或家属传递“虚假希望”是道德困扰的主要来源。在团队层面，不良的团队沟通和缺乏医疗连续性对患者护理产生负面影响，进一步加剧了道德困扰水平。

5. 受训人员与教职员工的道德困扰比较

受训人员与教职员工的MMD-HP评分无显著差异（58 vs 65；p=0.670）。按道德困扰根本原因（系统层面、患者层面、团队层面[团队完整性]、团队层面[团队互动]）分层时，两组间来源无显著差异。但在受训人员队列内部，道德困扰主要源于患者层面和团队层面（团队互动）因素，而非系统层面和团队层面（团队完整性）因素（p=0.015）。相比之下，教职员工队列中，系统层面因素与患者层面和团队层面（团队互动）因素共同构成道德困扰的重要来源。

四、讨论与结论

本研究发现，在一个大型综合性癌症中心的肿瘤外科专科医生队列中，道德困扰高度普遍，所有受访者均报告存在不同程度的道德困扰。主要来源包括为预后不良患者提供激进但无效的医疗、目睹“虚假希望”以及因团队沟通不畅或护理不连续导致的低质量患者护理。这些情景凸显了外科医生经历的伦理失调，尤其是在外科医生因患者固有疾病过程或外部环境限制而无法“解决”当前问题时。

研究未发现道德困扰在人口学变量上的显著差异，但观察到早期职业（31–40岁，助理教授，服务0–5年）和晚期职业（51–60岁，教授，服务>15年）外科医生呈双峰分布，这提示了“保护性公平”（protective equity）现象的可能作用。受训人员与教职员工道德困扰水平无显著差异，可能归因于本研究中的受训人员均为专科进修医生（fellow），而非住院医师，可能共享更高程度的成熟度和更有效的应对机制。然而，系统层面因素仅对教职员工作为显著道德困扰来源，表明从受训到早期教职员工的过渡可能带来更多系统层面责任。

值得注意的是，多达四分之一的外科医生（包括受训人员）曾因道德困扰考虑离开或已离开临床职位，这强调了制定资源和干预措施的迫切性。本机构已开发了一个针对外科医生的同伴支持计划，旨在通过一对一同伴指导帮助外科医生建立道德韧性。研究局限性包括低应答率、样本量小、单中心设计以及横断面研究固有的时间快照性质。尽管如此，本研究是首个针对肿瘤外科专科医生道德困扰的评估，为未来更大规模研究及干预措施开发奠定了基础。

结论：在该大型综合性癌症中心的外科肿瘤科医生队列中，道德困扰高度普遍，且由患者、团队和系统层面因素驱动。这些发现强调了在机构和国家层面制定和实施缓解外科医生道德困扰干预措施的未满足需求。解决道德困扰不仅对于支持未来外科医生的福祉至关重要，而且对于确保高质量患者护理的提供也必不可少。