利用经眶超声评估创伤性脑损伤患者的颅内压

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Utilizing transorbital ultrasound for assessment of intracranial pressure in traumatic brain injury patients

　　

背景：颅内压（intracranial pressure，ICP）升高是创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）发病率和死亡率的主要决定因素。虽然侵入性监测仍是金标准，但其并非普遍可用且存在操作风险。视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）的超声测量已成为一种有前景的无创ICP替代标志物。这项前瞻性研究评估了成年TBI患者中ONSD与神经功能状态之间的关联。 方法：研究人员在一家三级神经外科中心前瞻性纳入了50名急性TBI成年患者。记录了入院时的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）、计算机断层扫描（CT）结果和经眶ONSD测量值。采用皮尔逊相关系数分析ONSD与GCS之间的相关性。在一个预先定义的手术亚组（n=10）中，研究人员在血肿清除术后72小时重复进行了ONSD和GCS评估，以评估动态变化。统计学显著性水平设定为p<0.05。 结果：平均入院GCS为12.9±3.25，平均双侧ONSD为5.21±0.62 mm。观察到ONSD与GCS之间存在强负相关性（r=-0.729，p<0.001），表明神经功能损伤越严重的患者ONSD值越高。在手术亚组中，GCS从12.4±0.52显著改善至72小时后的14.3±0.48（p<0.001），同时右眼、左眼和平均双侧ONSD值均显著降低（所有p<0.001）。总体死亡率为8%。 结论：通过床旁超声测量的ONSD与神经功能状态呈负相关，并且对成年TBI患者的治疗干预具有反应性。这些发现支持其作为临床神经功能评估的一种实用、无创辅助手段的潜在作用。

研究背景与问题

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一，其继发性脑损伤主要由颅内高压驱动。尽管当代指南强调预防和治疗颅内压（intracranial pressure，ICP）升高，包括必要时进行去骨瓣减压术，但关于侵入性ICP监测的最佳时机及其整体影响仍存在争议，近期荟萃分析揭示了结局和实践模式中的异质性。侵入性监测虽然是金标准，但存在风险、资源需求高且全球可及性有限。因此，无创ICP评估方法日益受到关注。在众多技术中，视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter，ONSD）的超声测量因其解剖学基础——蛛网膜下腔与视神经鞘的连续性使得ONSD在ICP升高时扩张——而成为一种有前景的床旁替代指标。荟萃分析一致显示其在检测颅内高压方面具有良好的诊断准确性，但在成人TBI患者中，来自设计良好的前瞻性队列的数据仍然有限。因此，这项研究旨在评估ONSD与成人TBI患者神经功能状态之间的关联，并探讨手术干预后ONSD的变化。该论文发表于《Egyptian Journal of Neurosurgery》。

关键技术方法

这是一项在首都大学医院神经外科进行的前瞻性、单中心观察性队列研究，为期一年。研究人员连续纳入50名经临床和影像学确诊的急性TBI成年患者（年龄≥18岁），排除标准包括年龄<18岁、开放性眼球损伤、既往重大眼部手术等可能独立影响ONSD的因素。研究使用配备高频线阵探头（12.0 MHz）的GE Healthcare LOGIQ P7超声系统进行床旁经眶超声检查，在闭眼睑上涂抹无菌耦合凝胶，于轴向平面识别视神经，并在距视网膜后方3 mm处垂直于视神经轴测量ONSD。每位患者由两名训练有素的神经外科医生独立测量，每只眼睛各获取三次测量值，取六次测量的平均值作为最终ONSD值，变异系数超过5%时由第三位神经外科医生裁定。入院时记录基线人口学数据、创伤机制、入院GCS、CT结果及是否需要手术干预。在一个预先定义的接受血肿清除手术的亚组（n=10）中，于术后72小时重复进行ONSD测量和GCS重新评估。

研究结果

基线特征：共纳入50名男性患者，平均年龄32.32±13.64岁。道路交通伤是最主要的创伤机制（62%，n=31），其次为高处坠落（26%，n=13）和直接头部外伤（12%，n=6）。平均入院GCS为12.9±3.25，提示主要为轻中度损伤。右眼平均ONSD为5.23±0.66 mm，左眼为5.19±0.61 mm，双侧平均值为5.21±0.62 mm。20%的患者（n=10）需要手术干预，总体死亡率为8%（n=4）。

入院ONSD与GCS的相关性：通过皮尔逊相关系数分析，研究发现入院ONSD与GCS之间存在强且统计学显著的负相关性。右眼ONSD的相关系数为-0.710（p<0.001），左眼为-0.718（p<0.001），而平均双侧ONSD的相关性最强（r=-0.729，p<0.001）。这表明较高的ONSD值与较低的GCS评分持续相关，即ONSD增大与入院时更严重的神经功能损伤相关。

手术干预后的变化：在手术亚组（n=10）中，通过配对t检验比较入院与术后72小时的数值，结果显示神经功能和超声指标均有显著改善。平均GCS从12.4±0.52增加至14.3±0.48，中位数百分比改善为16.67%。同时，ONSD在双眼均显著下降：右眼ONSD从5.89±0.03 mm降至5.11±0.22 mm（中位数变化-15.25%），左眼从5.81±0.12 mm降至5.21±0.15 mm（中位数变化-9.73%），平均双侧ONSD也显示出显著降低（p<0.001）。

讨论与结论

研究人员在讨论中指出，本队列中入院平均双侧ONSD与GCS之间的强负相关性（r=-0.729）与既往研究一致。术后72小时平均双侧ONSD的中位数百分比变化为-11.86%，而GCS改善+16.67%，这种方向性与既往关于ONSD在ICP降低干预后回归的研究结果相符。研究人员分析了不同研究间存在异质性的原因，包括测量时机、方案和操作者因素、参考标准的选择差异等，并强调ONSD应补充而非取代整合的临床和影像学评估。研究的局限性包括：样本量较小尤其是手术亚组；依赖GCS可能受镇静等因素影响；缺乏侵入性ICP确认；未单独分析面部或眼眶外伤的影响；单中心、全男性队列限制了普适性；未记录从受伤到急诊评估的时间间隔。

结论翻译：在这项前瞻性成人TBI队列中，通过床旁超声测量的视神经鞘直径（ONSD）与入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）呈强负相关，并且在手术干预后显示出显著减小。这些发现支持ONSD超声作为一种实用、反应灵敏且无创的辅助工具，用于评估TBI患者的神经功能严重程度。