综述：三阴性乳腺癌（TNBC）的免疫治疗：可及性差异与公平性机遇

《Current Breast Cancer Reports》：Immunotherapy for Triple-Negative Breast Cancer: Disparities in Access and Opportunities for Equity

　　

摘要

综述目的
本综述旨在探讨三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer, TNBC）免疫治疗使用中的差异，重点关注种族、民族和社会经济因素对治疗可及性的影响。研究人员回顾了当前免疫治疗格局、导致不公平使用的各种因素，以及少数族裔人群在临床试验中的代表性。

近期发现
TNBC的免疫治疗使用迅速增加，但接受治疗方面的差异仍然存在，尤其是在转移性疾病患者中。黑人、西班牙裔、无保险和社会经济弱势的患者接受免疫治疗的可能性较低，而在学术中心接受治疗与较高的使用率相关。生物标志物检测和临床试验可及性方面的不公平造成了额外障碍。重要的是，现有证据表明，在接受免疫治疗后，不同种族和民族群体的结局相当。

总结
目前免疫治疗结局的差异似乎主要由可及性差异而非治疗疗效差异驱动。随着免疫治疗日益融入TNBC治疗，改善保险覆盖、生物标志物检测、临床试验代表性以及高质量癌症治疗的可及性将至关重要。

Introduction
三阴性乳腺癌（TNBC）是最具侵袭性且治疗选择受限的乳腺癌亚型，不成比例地影响黑人女性、年轻女性和社会经济地位较低的女性。TNBC以缺乏雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2表达为特征，约占所有乳腺癌诊断的10%–15%。黑人女性的TNBC发病率是其他种族和族裔群体的2–3倍。免疫检查点抑制剂（ICIs）的引入改变了治疗格局，但承受疾病最高负担的人群却最不可能从近期治疗进展中获益。本文回顾了TNBC免疫治疗现状、免疫治疗接受差异的流行病学及驱动因素、肿瘤免疫微环境的种族差异、临床研究中少数族裔代表性不足的问题，并提出缩小差距的策略。

The Current Immunotherapy Landscape for TNBC
历史上，由于缺乏可靶向的激素受体或HER2受体，化疗一直是TNBC唯一的系统治疗方式。ICIs的发展改变了这一局面。帕博利珠单抗（pembrolizumab，Keytruda）是一种人源化单克隆抗体，靶向活化T细胞上的程序性细胞死亡受体1（PD-1）。其配体PD-L1表达于肿瘤细胞和周围免疫细胞表面，帮助肿瘤逃避免疫监视。与其他乳腺癌亚型相比，TNBC的PD-L1表达率更高，因此适合进行检查点抑制。基于关键性试验，pembrolizumab目前已获FDA批准用于早期TNBC的新辅助/辅助治疗，以及PD-L1阳性转移性TNBC的联合化疗。

Early-Stage TNBC: Neoadjuvant and Adjuvant Pembrolizumab
KEYNOTE-522试验将1174例II–III期TNBC患者随机分配至新辅助pembrolizumab联合化疗后序贯辅助pembrolizumab组，或安慰剂联合化疗组。结果显示，pembrolizumab显著提高了病理完全缓解率（pCR率：64.8% vs. 51.2%），改善了无事件生存期（HR 0.63）和五年总生存率（86.6% vs. 81.7%），且获益与PD-L1状态无关。这一结果推动了2021年FDA批准，确立了高风险早期TNBC的标准治疗。值得注意的是，该试验未收集种族数据，限制了对不同种族和民族亚组结局的评估。此后，更具多样性的真实世界队列研究报告的pCR率（50%–61%）低于试验数据，非洲裔美国人和西班牙裔患者呈现较低的pCR趋势，但在各单项研究中未达到统计学显著性。

Metastatic TNBC: Biomarker Selected Therapy
与早期TNBC不同，pembrolizumab在转移性TNBC中的应用要求PD-L1检测，且仅PD-L1阳性患者符合条件。大约半数转移性TNBC患者为PD-L1阳性，因此适用pembrolizumab。KEYNOTE-355试验将847例既往未经治疗的转移性TNBC患者随机分配至pembrolizumab联合化疗组或安慰剂联合化疗组。在PD-L1阳性患者中，pembrolizumab显著改善了无进展生存期（9.7 vs. 5.6个月；HR 0.65；95% CI 0.49–0.95），而PD-L1阴性患者未观察到获益。近期ASCENT-04/KEYNOTE-D19试验评估了Trop-2靶向抗体药物偶联物sacituzumab govitecan联合pembrolizumab对比化疗联合pembrolizumab一线治疗PD-L1阳性转移性TNBC，结果显示联合方案显著改善无进展生存期（11