本科健康专业学生中感知压力、睡眠质量与屏幕时间与抑郁症状的关联：一项横断面研究

《Discover Public Health》：Associations of perceived stress, sleep quality, and screen time with depressive symptoms among undergraduate health-professional students: a cross-sectional study

　　

中文翻译（摘要部分） 背景 抑郁症状在健康专业学生中较为常见，但心理压力、睡眠和屏幕暴露的相对贡献仍不明确。研究人员考察了这些因素，并估计了感知压力通过睡眠质量对抑郁症状产生的间接关联。 方法 在一项横断面研究中，印度南部一所高等大学医学、牙科、药学及物理治疗专业的470名本科生完成了自填式问卷。研究人员评估了抑郁症状（PHQ-9）、感知压力（PSS-4）、睡眠质量（PSQI）、屏幕时间及体力活动（IPAQ）。研究人员使用相关分析和多元线性回归考察各变量间的关联，并通过自举法（bootstrapped）中介分析估计感知压力经睡眠质量对抑郁症状的间接关联。 结果 抑郁症状（PHQ-9≥10）的检出率为19.6%（95% CI 16.2–23.4）。感知压力（β=0.43，p<0.001）和睡眠质量差（β=0.39，p<0.001）是抑郁症状最强的独立相关因素，而屏幕时间仅显示出较小的独立关联（β=0.11，p=0.031），且无类别剂量-反应关系。经睡眠质量的中介间接关联具有统计学显著性，占总关联的12.7%（间接效应0.061，95% CI 0.023–0.111）；在从抑郁测量中剔除重叠的睡眠条目后，该结果仍然成立。 结论 感知压力和睡眠质量差是与抑郁症状密切相关的因素，而睡眠质量在该关联中贡献了较小的间接成分。学生心理健康项目可能受益于同时关注压力管理和睡眠健康。

论文解读

一、研究背景与研究目的

抑郁症状已成为健康专业学生面临的重大心理健康挑战。繁重的学业负担、频繁的考试、经济困难以及专业训练带来的身心压力，使这一群体处于心理健康问题的脆弱窗口期。既往研究表明，抑郁症状不仅影响学生个体的学业表现，还与倦怠和辍学风险增加相关，并可能最终影响未来患者照护质量。尽管已有大量研究关注健康专业学生抑郁症状的相关因素，但心理压力、睡眠和屏幕暴露三者的相对贡献仍不明确。屏幕时间作为当代学生生活中近乎普遍的行为，其对抑郁的影响证据存在分歧：部分研究报告正向关联，另一些研究则发现该关联在纳入心理和生活方式变量后减弱或消失。感知压力则被一致认为是抑郁症状的常见相关因素，而睡眠质量差同时与更高的压力和更多抑郁症状相关，且睡眠与情绪之间的双向关系已被广泛认知。然而，既有研究多止步于记录哪些因素与抑郁症状相关，较少探讨这些因素之间的联结路径。因此，研究人员开展本研究，旨在考察屏幕时间、感知压力和睡眠质量与南印度本科健康专业学生抑郁症状的关联，并估计感知压力通过睡眠质量对抑郁症状发挥的间接关联。

二、研究方法概述

本研究为横断面研究，于2021年9月下旬至12月在印度金奈Sri Ramachandra高等教育与研究学院（SRIHER）开展。研究人员采用普查方式，纳入该校医学（MBBS）、牙科（BDS）、药学（B.Pharm）和物理治疗（BPT）四个本科专业共550名符合条件的学生，最终470人同意参与并完成问卷，应答率为85.5%。研究使用标准化自填式电子问卷收集数据，涵盖人口学信息、每日屏幕时间及标准化量表：抑郁症状采用患者健康问卷（PHQ-9），感知压力采用四条目感知压力量表（PSS-4），睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），体力活动采用国际体力活动问卷（IPAQ）。统计分析在R（版本4.4.1）中进行，包括Pearson相关分析、多元线性回归（以PHQ-9得分为结局）、半偏R2评估各预测变量的相对贡献，以及基于5000次非参数自举重抽样的中介分析，用于分解感知压力与抑郁症状关联中的直接和间接成分。此外还进行了多项敏感性分析，包括异方差稳健标准误（HC3）、负二项回归、中位数回归、剔除PHQ-9睡眠条目后的八条目版本回归与中介分析，以及调整专业和体质指数后的模型。

三、研究结果

3.1 参与者特征

470名参与者的平均年龄为21.5±1.2岁（范围19–30），多数为女性（293人，62.3%）。半数就读于MBBS专业（243人，51.7%），其余为药学（100人，21.3%）、牙科（72人，15.3%）和物理治疗（55人，11.7%）。每日屏幕时间平均高达8.4±3.9小时。PHQ-9均分为5.6±4.6，PSS-4均分为6.3±2.9，PSQI全球均分为3.7±2.7；以PSQI大于5为标准，109名学生（23.2%）被归类为睡眠质量差。

3.2 抑郁症状检出率

以PHQ-9≥10为阈值，近五分之一参与者筛查出临床相关抑郁症状，检出率为19.6%（95% CI 16.2–23.4）。采用更严格的阈值15及以上时，4.3%（95% CI 2.8–6.5）的学生被归类为中重度至重度症状。

3.3 研究变量间的相关性

感知压力与抑郁症状的相关性最强（r=0.30，p<0.001），睡眠质量差紧随其后（r=0.28，p<0.001）。屏幕时间与抑郁症状仅呈弱相关（r=0.12，p=0.012）。感知压力与睡眠质量呈中度相关（r=0.16，p<0.001），屏幕时间与更差的睡眠质量亦呈中度相关（r=0.16，p<0.001）。屏幕时间与感知压力基本无关（r=0.01），体力活动与各心理测量指标均无有意义的关联。

3.4 与抑郁症状独立相关的因素

在多元线性回归模型中，感知压力仍是抑郁症状最强的独立相关因素（β=0.43，95% CI 0.30–0.57，p<0.001），睡眠质量差也呈现强关联（β=0.39，95% CI 0.24–0.53，p<0.001）。年龄较小与更高的症状得分独立相关（β=?0.57，95% CI ?0.88至?0.25，p<0.001）。屏幕时间在调整其他变量后保留了一个小但统计学显著的关联（β=0.11，95% CI 0.01–0.21，p=0.031）。性别与抑郁症状无关，体力活动较高虽呈反向趋势但未达显著。半偏R2显示，感知压力（ΔR2=0.070）和睡眠质量（ΔR2=0.049）解释了最大比例的方差，其次为年龄（ΔR2=0.022）和屏幕时间（ΔR2=0.008）。感知压力与睡眠质量的半偏R2合计为0.119，约占全模型R2（0.179）的66%。所有方差膨胀因子均低于1.1，提示不存在令人担忧的多重共线性。

3.5 中介分析

由于感知压力与睡眠质量差和抑郁症状均相关，研究人员将该关联分解为直接和间接成分。间接成分具有统计学显著性：感知压力经睡眠质量对抑郁症状的间接关联（ACME）为0.061（95% CI 0.023–0.111，p<0.001），而直接成分（ADE）为0.417（95% CI 0.260–0.574，p<0.001），明显更大。睡眠质量约占感知压力对抑郁症状总关联的12.7%（95% CI 4.7–24.7）。换言之，压力对抑郁症状的关联大部分为直接关联，较小但稳定的一部分通过睡眠紊乱发挥作用。

3.6 敏感性分析

屏幕时间的探索性分类分析显示，每日≤4小时与>4小时两组间的抑郁症状检出率无显著差异（15.6% vs. 20.2%，p=0.49），三个屏幕时间分段（<6、6–<10、≥10小时/日）间的检出率亦无显著差异（18.9%、17.1%和22.9%，p=0.36）。模型诊断显示残差轻度正偏（偏度0.71），Breusch–Pagan检验未发现显著异方差证据（p=0.075），最大Cook's距离为0.07，无超出1的强影响观测。在HC3稳健标准误下估计不变。负二项回归中，感知压力（IRR 1.09，p<0.001）、睡眠质量（IRR 1.08，p<0.001）和年龄（IRR 0.88，p=0.002）保留其关联，而屏幕时间未保留（IRR 1.02，p=0.18）。中位数回归给出与主模型一致的模式，包括屏幕时间（β=0.15，p=0.015）。进一步调整专业后，感知压力（β=0.45）、睡眠质量（β=0.39）和屏幕时间（β=0.12）的估计无实质变化，而年龄系数从?0.57衰减至?0.38且不再显著（p=0.06），提示年龄部分反映了专业差异。调整体质指数不改变任何估计。在剔除PHQ-9睡眠条目后的八条目版本中，睡眠质量与抑郁症状的关联仍然较强（β=0.29，95% CI 0.16–0.41，p<0.001），经睡眠的间接成分基本不变（ACME=0.046，95% CI 0.016–0.086；间接成分占比10.7%），提示该间接关联并非单纯由共享睡眠条目造成。

四、讨论与结论

讨论总结

本研究中观察到的19.6%抑郁症状检出率处于既有文献谱系的较低端。与印度泰米尔纳德邦高等教育学生51.2%的检出率及全球医学生39.4%的汇总检出率相比，本研究较低的检出率可能归因于保守的PHQ-9阈值选择、机构支持性因素（如导师-学员计划和国家医学委员会要求的学生心理健康与福祉建议）以及样本中专业构成的特点。感知压力作为抑郁症状最强相关因素与既有文献一致，且该关联是在PSS-4信度较低（Cronbach's α=0.40）的情况下观察到的，测量误差通常会使关联向零偏倚，因此真实关联可能更强。睡眠质量的独立贡献符合睡眠与情绪双向关系的已知模式。屏幕时间仅显示弱关联且不稳健，可能反映该样本中屏幕使用近乎普遍且持续偏高、变异有限，且屏幕时间与更差的睡眠质量相关（r=0.16）而与感知压力基本无关（r=0.01），提示屏幕暴露部分作为其他行为（尤其是睡眠推迟或中断）的标志而非独立相关因素。年龄效应在调整专业后衰减并失去显著性，提示年龄部分反映了课程或培养阶段差异而非年龄本身。感知压力与睡眠质量合计解释了模型R2约三分之二，提示同时针对压力管理和睡眠健康的干预策略值得在纵向和干预研究中评估。

结论翻译

在本科健康专业学生中，感知压力和睡眠质量差是调整分析中与抑郁症状关联最强的相关因素，并估计出经睡眠质量发挥的较小间接成分。屏幕时间尽管常受关注，但在考虑压力和睡眠后仅显示出幅度有限、较弱的关联。这些横断面研究结果确定了感知压力和睡眠质量是值得进一步关注的相关因素，并支持将其作为纵向和干预研究中的评估靶点。

本论文发表于《Discover Public Health》。