Child–Pugh A-B肝硬化患者低肌肉体积与高肌肉脂肪并存的发生率及其意义

《JHEP Reports》：Prevalence and Significance of Combined Low Muscle Volume and High Muscle Fat in Patients with Child–Pugh A-B Cirrhosis

　　

背景与目的：身体衰弱和肌少症（sarcopenia）与肝硬化患者的不良结局和更高的医疗资源利用率相关。一项结合大腿肌肉体积和肌肉脂肪浸润（MFI）的磁共振成像（MRI）评估可识别肌肉组成（MC）表型，其中不良MC（高脂肪、低体积）可独立预测全因死亡率。本研究旨在确定接受肝细胞癌（HCC）监测的肝硬化患者中MC的发生率，将MRI测量结果与功能和体能测试相关联，并对MC分组进行特征描述。 方法：ACCESS-ESLD研究前瞻性纳入了150例肝硬化患者。研究人员进行了简化MRI（用于HCC监测及肌肉量和体脂评估）、血液采样（Child–Pugh评分、MELD 3.0评分）、简短身体功能量表（SPPB）测试和肝脏衰弱指数（LFI）测试。 结果：在150例患者（57%为男性，平均年龄64±11岁，BMI 29.3±5.6 kg/m2）中，44%患有酒精相关性肝病，28%患有代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）。90%为Child–Pugh A级，平均MELD评分为8.9。21%的患者存在不良MC，这些患者的LFI更高、SPPB更差，且内脏脂肪多1.6升。在Child–Pugh分级、MELD评分、失代偿病史、2型糖尿病或BMI方面未见差异。肌肉测量结果与衰弱和体能测试高度相关，其中肌肉脂肪与LFI和SPPB的关联最强。 结论：将评估肌肉健康的简明MRI方案整合到HCC监测中，可有效识别五分之一衰弱程度更高、体能表现更差的患者，且这种识别独立于肝病状态。同时评估肌肉脂肪和体积比单独评估肌肉体积能提供更多获益。 影响与意义：本研究为在基于MR的肝硬化患者HCC监测过程中，利用简明MRI方案评估肌肉健康提供了科学依据，证明了其作为联合MRI工具用于综合诊断的可行性。通过有效识别与更高衰弱程度和更差体能表现相关的不良肌肉组成患者，研究结果突出了一个值得未来针对性研究和制定特定临床策略的患者群体。研究结果表明，同时评估肌肉脂肪和体积比单独评估肌肉体积能更全面地理解肌肉健康，从而可能带来更有效的管理策略。ACCESS-ESLD未来的纵向数据对于进一步探索长期结局和阐明此类综合评估的临床实用性至关重要，最终将指导临床实践的优化和患者护理的提升。 临床试验编号：NCT05502198

一、研究背景

全球约有15亿人受慢性肝病影响，其终末阶段为肝硬化，每年导致约200万人死亡。肝硬化患者常并发肌少症（sarcopenia），即进行性的肌肉体积和功能丧失，发生率约为38%，并与发病率和死亡率升高相关。近年来，临床指南推荐对肝硬化患者进行系统性肌肉流失评估以预测不良结局风险。然而，传统的肌少症评估多依赖单一层面的CT或MRI图像（如第三腰椎骨骼肌指数L3-SMI），难以全面反映肌肉质量。同时，肝硬化领域的诊疗模式正从被动治疗失代偿转向主动预防。在此背景下，研究人员提出了肌肉评估评分（MAsS），包括大腿肌肉体积Z评分（MVZ）和肌肉脂肪浸润（MFI），用于定义肌肉组成（MC）表型。其中，不良MC（低MVZ合并高MFI）已被证明在脂肪性肝病患者和英国生物银行（UK Biobank）普通人群中可独立预测全因死亡率。然而，在接受肝细胞癌（HCC）监测的肝硬化患者中，不良MC的发生率及其与功能性指标的关系尚不明确。因此，ACCESS-ESLD研究旨在利用HCC监测中的简化MRI（aMRI）方案，评估MC表型的发生率，并将MRI肌肉测量与体能和认知功能测试相关联，以揭示不良MC的临床意义。该论文发表于《JHEP Reports》。

二、主要技术方法

研究人员采用了一项前瞻性、多中心研究设计，在瑞典三家医院（林雪平大学医院、埃克舍地区医院和延雪平县医院）的消化科和肝病门诊连续招募了150例接受HCC监测的肝硬化成人患者。关键技术方法包括：（1）基于快速非对比双回波Dixon MRI协议（8-10分钟）进行全身肌肉和脂肪分布定量分析，由AMRA Medical AB公司使用AMRA? Researcher软件自动处理，获取大腿无脂肌肉体积（FFMV）、MFI、内脏脂肪组织（VAT）体积等参数；（2）计算MAsS，包括性别和BMI校正后的MVZ及性别调整的MFI，并根据英国生物银行（UK Biobank）参考人群的性别特异性百分位阈值（MFI>75百分位、MVZ<25百分位）定义不良MC表型；（3）进行功能性评估，包括简短身体功能量表（SPPB）、握力（HGS）、肝脏衰弱指数（LFI）和动物命名测试（ANT）；（4）采用Spearman秩相关、卡方检验、Mann-Whitney U检验、t检验及线性/逻辑回归模型进行统计分析。

三、研究结果

基线临床与人口学特征：150例肝硬化患者中，57%为男性，平均年龄64.3岁，平均BMI为29.2 kg/m2，43%为酒精相关性肝病（ALD），29%为MASLD。90%为Child–Pugh A级，平均MELD 3.0评分为8.9，31%有既往失代偿事件史。

肌肉组成表型发生率：基于完整大腿MRI评估的147例患者中，40%具有正常MC。在异常表型中，33%为孤立性低MVZ，5%为孤立性高MFI，21%为两者兼具的不良MC。按Child–Pugh分级分层后，A级患者中不良MC发生率为19%，而B级患者中升至40%。

肌肉质量而非数量与功能损害的相关性：通过Spearman相关分析发现，较高的MFI（代表较差的肌肉质量）与更高的LFI（ρ=0.40，p<0.001）和更差的SPPB（ρ=-0.39，p<0.001）显著相关。较高的MVZ与较低的LFI弱相关（ρ=-0.22，p=0.009），但与HGS或SPPB无显著相关。FFMV与所有功能测试均显著相关，其中与HGS的相关系数最高（ρ=0.75，p<0.001）。

不良肌肉组成与体能受损的关联：比较不良MC组（n=31）与非不良MC组（n=116）发现，两组在性别、BMI、2型糖尿病患病率、既往失代偿史、MELD评分和Child–Pugh B级比例方面相似。但不良MC组年龄更大（68.5岁 vs. 63.3岁，p=0.002），ALD比例更高（65% vs. 37%，p=0.006）。在身体成分方面，不良MC组VAT多1.6升（p=0.004），肝脏脂肪含量高2.3%（p=0.006）。在功能测试方面，不良MC组SPPB得分更低（中位数9 vs. 11，p<0.001），LFI更高（中位数4.1 vs. 3.5，p<0.001），ANT得分更低（中位数20 vs. 22.5，p=0.033）。应用临床切点后，不良MC组中被归类为L3-SMI定义的肌少症（68% vs. 37%）、SPPB定义的低体能（19% vs. 3%）和LFI定义的衰弱（33% vs. 7%）的比例显著更高。经年龄和ALD病因校正后，不良MC组发生低体能的比值比为6.1，衰弱的比值比为5.6，肌少性肥胖的比值比为8.4（MVZ标准）和5.5（L3-SMI标准）。敏感性分析显示，仅有低MVZ的患者在所有功能或认知指标上与正常肌肉体积组无显著差异，表明肌肉脂肪升高是功能损害的主要驱动因素。

四、讨论与结论

本研究首次在接受HCC监测的代偿期肝硬化患者中报告了不良MC的发生率（21%），该发生率高于英国生物银行普通人群（11%）和MASLD非肝硬化患者（14%），但低于肝移植候选者（39-41%）。值得注意的是，不良MC与肝病严重程度指标（Child–Pugh分级、MELD评分、既往失代偿史）无关，表明肌肉表型提供了独立于传统肝病评估的独特信息。研究人员还发现大腿MFI与L3-MFI之间存在强线性相关（斜率为1.3个百分点），但L3-MFI水平系统性更高（平均高出6.6个百分点），提示不同肌群脂肪浸润模式存在差异。研究强调，同时评估肌肉脂肪和体积比单独评估肌肉体积能更全面地理解肌肉健康，因为肌肉脂肪是与功能损害关联最强的指标。此外，不良MC组分（低肌肉体积和高肌肉脂肪）已被视为可干预的治疗靶点，近期临床试验已证实口服雄激素受体激动剂LPCN 1148和替西帕肽（tirzepatide）可同时改善肌肉质量和脂肪浸润。研究结论：通过在HCC监测的简化MRI中添加简明身体成分定量协议，可发现21%的肝硬化患者存在不良MC（高肌肉脂肪含量和低MVZ），该亚组表现出更高的衰弱程度、更差的体能表现、高比例的肌少性肥胖和内脏脂肪堆积，而这些均与常规临床检测的肝病状态无关。肌肉组成评估可用于识别可能从治疗干预中获益的患者。