《JHEP Reports》：Predictors of seronegativity to HBV vaccine in infants of HBsAg-positive mothers in a national prevention program
摘要
背景与目的
围产期乙型肝炎预防措施后的血清阴性应答会增加水平传播的风险。本研究分析了韩国围产期乙型肝炎预防项目（PHBPP）20年来的数据，以确定HBsAg阳性母亲所生婴儿在接受免疫预防后出现乙型肝炎疫苗血清阴性应答的相关因素。
方法
研究人群包括2002年至2021年间的233,455对母婴，通过将PHBPP数据库与国民健康保险服务（NHIS）数据相关联确定。在具有初次疫苗接种后血清学检测（PVST）结果的154,351对母婴中，排除3,642例母婴传播（免疫预防失败）病例后，共分析了150,709对。采用多变量逻辑回归分析血清阴性应答的相关因素。
结果
总体而言，11.3%的婴儿在初次PVST时呈血清阴性，该比例从2002年的15.1%降至2021年的4.2%。较高的血清阴性率与延迟PVST（疫苗接种后<10个月为7.8%，10–19个月为15.6%，≥20个月为31.3%）、早产、剖宫产以及未接受抗病毒预防的HBeAg阴性母亲相关。血清阴性率随出生体重而变化：≥3,000 g为10.6%，2,500–2,999 g为12.7%，2,000–2,499 g为15.7%，<2,000 g（接受四剂次方案）为14.5%。
结论
及时的PVST、足月妊娠、适当的出生体重、阴道分娩和母亲抗病毒预防与良好的疫苗免疫原性相关。为提升项目效果，严格遵守推荐的PVST时机至关重要，且将四剂次方案扩展至体重2,000–2,499 g的婴儿值得考虑。
影响与意义
通过分析超过15万对母婴的20年全国性队列，本研究为疫苗接种后9–15个月血清学检测窗口提供了坚实的科学依据，证明该窗口是临床准确性与实际医疗服务可及性之间的最佳平衡点。此外，研究识别出体重2,000–2,499 g婴儿存在特定的免疫脆弱性，提示将四剂次疫苗接种方案扩展至该群体以确保最佳保护是必要的。这些发现可直接为全球公共卫生政策提供信息，并优化实现WHO 2030年消除乙型肝炎目标的策略。
HBsAg阳性母亲婴儿乙型肝炎疫苗血清阴性应答的预测因素：一项国家预防项目研究解读
一、研究背景与意义
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球重大公共卫生问题，世界卫生组织西太平洋地区占全球乙肝负担的三分之一，约1.16亿人患有慢性HBV感染，占全球HBV相关死亡的47%。在该地区，围产期传播是HBV感染的主要途径，超过90%的围产期感染病例会发展为慢性感染。因此，预防母婴传播（MTCT）至关重要。尽管乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）联合HBV疫苗的围产期免疫预防总体有效，但HBeAg阳性母亲所生婴儿中仍有5%–10%发生感染。近年来，母亲妊娠期抗病毒预防进一步降低了这一风险。
除母婴传播外，部分婴儿成为无应答者——虽未发生感染，但未能产生保护性抗-HBs水平（≥10 mIU/mL）。尽管对低风险人群无需常规进行疫苗接种后血清学检测（PVST），但对高风险群体——尤其是HBsAg阳性母亲所生婴儿——必须进行PVST以验证围产期预防（乙型肝炎出生剂次疫苗、HBIG接种及母亲抗病毒预防）的有效性。从生物学角度看，抗-HBs水平在最后一剂接种后1–3个月达到峰值，随后逐渐下降。虽然早期检测能捕捉到这一峰值免疫应答，但公共卫生项目必须在免疫学准确性与操作可行性之间取得平衡。为避免排除HBIG的被动抗体影响，通常避免在9月龄前进行检测，PVST通常与常规儿童保健就诊时间安排一致以提高依从性。因此，各指南推荐的PVST窗口各不相同，从12–15个月、9–15个月、9–18个月到9–12个月不等。
已有研究报道了与HBV疫苗接种后血清阴性应答相关的多种因素，包括宿主因素（如高龄[≥40岁]、男性、肥胖、吸烟、慢性疾病等）和疫苗相关因素。针对围产期预防，早产、延迟出生剂次（>12小时）、过早完成末次剂次（<6个月）、PVST间隔及母亲HBeAg阳性等因素均被涉及，但综合性数据仍然有限。值得注意的是，出生体重<2,000 g的婴儿是公认的血清阴性高危群体，因此接受四剂次方案（出生时及1、2、6–7月龄）。
鉴于持续血清阴性的婴儿面临家庭内水平传播的风险，明确血清阴性和抗-HBs水平的决定因素至关重要。与聚焦峰值免疫原性的临床试验不同，本研究在真实世界公共卫生框架内评估结局。研究的具体目标为：（1）利用韩国PHBPP 20年全国数据评估项目性血清阴性的长期趋势；（2）识别与该血清阴性相关的危险因素；（3）检查应答者中定量抗-HBs水平的决定因素，重点关注PVST间隔、出生体重和母亲病毒学因素。
二、主要技术方法
研究人员分析了来自两个国家数据库的数据：韩国疾病控制与预防机构（KDCA）的PHBPP数据库和国民健康保险服务（NHIS）索赔数据库。PHBPP数据库提供母亲信息、喂养方式、婴儿数据、疫苗接种记录和PVST结果，NHIS数据库提供母亲经济状况和抗病毒药物处方信息。两个数据库还用于交叉验证分娩方式、孕周和多胎妊娠状态。在最初的233,455对母婴中，150,709对被纳入最终分析，排除标准包括母亲信息不足（n=849）、PVST结果缺失（n=78,255）以及初次PVST时HBsAg阳性提示免疫预防失败（n=3,642）的婴儿。PHBPP方案包括出生12小时内接种HBIG和乙肝出生剂次，随后进行后续疫苗接种和PVST。对于体重<2,000 g的婴儿，HBV疫苗采用四剂次方案。研究期间使用了四种疫苗制剂：一种血浆来源疫苗（PV）和三种重组疫苗（RV）。初次PVST评估初级疫苗接种系列后保护性抗-HBs水平的达到情况。PVST间隔定义为HBV疫苗系列完成至血清学检测之间的时间。抗-HBs水平≥10 mIU/mL定义为血清阳性。统计分析采用多变量逻辑回归计算血清阴性的调整优势比（aOR），对血清阳性受试者采用log转换抗-HBs滴度的多重线性回归计算调整几何均数比（aGMR）。协变量选择严格基于有向无环图（DAG）框架，以避免过度调整和结构偏倚。
三、研究结果
（一）研究对象特征
15,431名具有初次PVST结果的婴儿中，MTCT病例为3,642例（2.3%）。排除MTCT后，共分析了150,709名HBsAg阴性婴儿的疫苗应答。初次PVST的中位年龄为12.8个月。总体而言，133,693名（88.7%）婴儿血清阳性，17,016名（11.3%）血清阴性。年度血清阴性率从2002年的15.1%降至2021年的4.2%，呈现持续下降趋势。
（二）HBV疫苗接种血清阴性相关因素
多变量逻辑回归分析显示，母亲HBeAg状态与抗病毒处方的联合分析表明血清阴性风险降低。与HBeAg阴性且未接受抗病毒药物的母亲所生婴儿相比（参照组），HBeAg阴性但接受抗病毒药物者的风险显著降低（aOR，0.80），HBeAg阳性但未接受抗病毒药物者风险亦较低（aOR，0.76），风险最低的是接受抗病毒预防的HBeAg阳性母亲所生婴儿（aOR，0.71）。较低出生体重是血清阴性的强预测因素，2,000–2,499 g组风险最高（aOR，1.61）。与阴道分娩相比，择期剖宫产独立增加血清阴性风险（aOR，1.25）。PVST间隔是突出决定因素，10–19个月（aOR，2.12）和≥20个月（aOR，5.47）间隔强烈预测血清阴性。疫苗制剂显著影响结局，PV风险最高（aOR，3.25），RV2在所有研究期间风险均显著较低（2020–2021年aOR为0.33）。
（三）按母亲HBeAg状态分层的HBV疫苗接种血清阴性
按母亲HBeAg状态分层分析显示，母亲抗病毒处方在HBeAg阴性组（aOR，0.81）和HBeAg未知组（aOR，0.76）中独立降低血清阴性风险，但在HBeAg阳性组中未达统计学显著（aOR，0.92）。HBeAg阳性组的风险随出生体重降低而逐渐增加，在<2,000 g组达到峰值（aOR，1.47）；而HBeAg阴性和未知组的风险在2,000–2,499 g组最高。无论HBeAg状态如何，择期剖宫产和PVST间隔≥20个月均一致增加血清阴性风险。
（四）按抗病毒处方分层的HBV疫苗接种血清阴性
未接受抗病毒药物组的血清阴性率（11.4%）高于接受抗病毒药物组（8.4%）。母亲HBeAg阳性状态在两组中均独立预测较低的血清阴性风险。较低出生体重和延长PVST间隔在两组中均为显著危险因素，但在接受抗病毒处方组中效应更强，特别是<2,000 g婴儿（aOR，2.60）和PVST间隔≥20个月的婴儿（aOR，11.09）。
（五）按出生体重分层的HBV疫苗接种血清阴性
按出生体重分层显示，血清阴性率随出生体重降低而增加，在2,000–2,499 g组达到峰值（15.7%），<2,000 g组略降至14.5%。HBeAg阳性和抗病毒处方的联合保护效应在各分层中一致，2,000–2,499 g组风险降低最强（aOR，0.42）。分娩方式关联因婴儿体重而异：择期剖宫产是≥2,500 g婴儿的显著危险因素，而急诊剖宫产特异性增加极低出生体重婴儿（<2,000 g）的风险（aOR，1.53）。延长PVST间隔在<2,000 g组中的影响更显著（aOR，7.72），凸显较小婴儿对延迟检测的脆弱性。
（六）HBV疫苗接种血清阴性及孕周
虽因与出生体重共线性而将孕周从DAG框架中排除，但分层分析显示早产儿（<37周，15.1%）的血清阴性率高于足月儿（11.1%）和过期产儿（10.0%）。关键变量在各层内趋势一致，出生体重相关的风险在早产儿和足月儿中均在2,000–2,499 g组达到峰值。
（七）按PVST间隔分层的HBV疫苗接种血清阴性
血清阴性率随PVST间隔延长而显著增加：接种后3个月最低（6.5%），9个月时升至10.7%，18个月时为19.2%，≥20个月组达到31.3%。多变量分层分析中，母亲HBeAg阳性和抗病毒处方在所有时间窗口均保持联合保护效应。极低出生体重（<2,000 g）相关风险随检测间隔延长而逐渐放大，aOR从<10个月组的1.35升至≥20个月组的1.77。疫苗特异性血清学应答呈现明显的时间依赖性模式：RV2在所有间隔中提供稳健且稳定的保护，而PV的应答随时间下降。
（八）不同PVST间隔的定量抗-HBs水平
血清阳性婴儿中，总体抗-HBs滴度中位数为216.3 mIU/mL。不同检测间隔的比较显示，完成疫苗接种后1个月检测的婴儿GMC最高，较长间隔组的GMC逐渐降低，但10个月后差异变小。9个月时GMC维持在150 mIU/mL以上（154.2），18个月时降至100 mIU/mL以下（95.1）。
（九）不同疫苗类型的抗-HBs水平和相关因素
RV2总体相关性最高，其次是RV1和PV。多变量分析显示，与参照组相比，HBeAg阳性母亲所生婴儿的抗-HBs水平显著更高。出生体重独立关联抗-HBs水平，≥3,000 g婴儿GMC最高（194.1 mIU/mL），较小体重类别均显著较低。择期剖宫产与较低抗-HBs水平相关（aGMR，0.91），急诊剖宫产则与略高水平相关（aGMR，1.03）。PVST间隔与抗-HBs水平呈强负相关，RV2在所有研究期间均一致地与较高抗-HBs水平相关。
（十）PVST <10个月亚组中的抗-HBs水平
亚组分析显示总体GMC（224.4 mIU/mL）显著高于完整队列。尽管基线水平较高，DAG选择协变量的aGMR与主要分析一致。2,000–2,499 g组抗-HBs水平最低（aGMR，0.76），RV2保持最高免疫原性，2020–2021年间GMC达到306.2 mIU/mL（aGMR，1.80）。
四、讨论与结论
本项基于人群的前瞻性队列研究全面考察了HBsAg阳性母亲所生婴儿对乙肝疫苗接种的免疫应答，分析了项目性血清阴性和抗-HBs水平与母亲特征、婴儿因素、疫苗类型和PVST间隔的关系。HBsAg阴性且有初次PVST结果的婴儿中，11.3%为血清阴性。
研究发现母亲的HBeAg状态与抗病毒处方对免疫原性存在复杂关联。HBeAg阳性组比HBeAg阴性参照组表现出更高的抗-HBs水平。重要的是，母亲抗病毒预防进一步降低了血清阴性风险并增强了抗-HBs水平。HBeAg阳性且未接受抗病毒药物的母亲因高病毒载量可能诱导胎儿对HBV抗原的免疫耐受，削弱婴儿即使未发生明显母婴传播时产生充分体液应答的能力。抗病毒预防有效降低母亲病毒血症，从而防止这种免疫耐受并保护婴儿的疫苗免疫原性。
关于分娩方式，阴道分娩比剖宫产具有更低的血清阴性率和更高的GMC。急诊剖宫产（通常在产程开始后进行）的风险与阴道分娩相当，而择期剖宫产（产程前进行）则显示出显著更高的血清阴性和最低的GMC。这提示免疫应答降低主要由两种机制驱动：阴道分娩提供关键的母亲微生物定植以增强婴儿对疫苗的应答；产程的生理应激触发胎儿皮质醇和儿茶酚胺释放，促进新生儿先天免疫系统成熟。经择期剖宫产分娩的婴儿则同时缺乏最佳微生物定植和产程诱导的免疫启动。
疫苗应答总体上随孕周增加而改善。值得注意的是，<2,000 g婴儿比2,000–2,499 g组表现出更好的应答（更低的血清阴性和更高的GMC），这很可能归因于现行疫苗接种方案——这些婴儿接受四剂次HBV疫苗而非标准三剂次方案。研究结果揭示了2,000–2,499 g婴儿面临的重要免疫保护缺口，这些婴儿目前接受标准三剂次方案，但其应答甚至低于接受四剂次的<2,000 g组。鉴于HBV疫苗方案是独特的依赖体重的，当前<2,000 g的阈值可能需要重新评估，将四剂次方案扩展至低出生体重（<2,500 g）婴儿值得考虑。
PVST时机对识别存在水平传播风险的无应答者至关重要。研究数据验证了9–15个月检测窗口的合理性：虽然抗-HBs水平从峰值逐渐下降，但在9–15个月窗口内仍保持在临床可接受水平。相反，当PVST延迟超过20个月时，血清阴性率大幅增加，超过30%。当前韩国指南建议的9–15个月具有实用性，因为这与常规婴儿免疫接种时间一致，可最大化依从性。更重要的是，及时检测驱动关键的临床干预：血清阴性（抗-HBs <10 mIU/mL）婴儿立即接受结构化的再接种系列以确保最佳保护。
结论：及时PVST（第三剂后<10个月）、足月妊娠、适当出生体重和阴道分娩与较低的血清阴性和较高的抗-HBs水平相关。母亲抗病毒预防有效保持稳健的免疫原性，对抗HBeAg阳性妊娠中的潜在胎儿免疫耐受。不同的HBV疫苗（PV、RV1和RV2）在血清阴性和抗-HBs水平方面存在显著差异，强调持续监测的必要性。最值得注意的是，出生体重在2,000–2,499 g之间的婴儿显示最高的血清阴性和最低的抗-HBs水平，表现甚至劣于接受四剂次的<2,000 g婴儿。将四剂次方案扩展至出生体重2,000–2,499 g的婴儿可能非常有益。为提高PHBPP效率，建议将符合条件的HBsAg阳性母亲的抗病毒预防支持纳入项目，并确保遵守推荐的PVST时机。这些改进将有助于实现WHO 2030年消除乙型肝炎的目标。
