《The Journal of Arthroplasty》：After-Hours Surgery Is Associated With Adverse Perioperative Outcomes Following Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture
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摘要
背景：手术时机和医生亚专业对移位型股骨颈骨折（FNF）半髋置换术（HA）后结局的影响仍存在争议。本研究评估了入院至手术间隔时间、手术时段以及医生亚专业对围手术期结局和死亡率的影响。
方法：在这项回顾性队列研究中，分析了349例因移位型FNF接受骨水泥
摘要
背景：手术时机和医生亚专业对移位型股骨颈骨折（FNF）半髋置换术（HA）后结局的影响仍存在争议。本研究评估了入院至手术间隔时间、手术时段以及医生亚专业对围手术期结局和死亡率的影响。
方法：在这项回顾性队列研究中，分析了349例因移位型FNF接受骨水泥型HA的患者。所有患者均采用直接前入路手术。患者按24小时内手术、手术时段（工作时间内vs非工作时间vs周末）以及医生亚专业（关节成形术亚专业培训vs创伤学亚专业培训）进行分层。采用多变量logistic回归和线性回归模型评估其与手术时间、术中并发症、估计失血量（EBL）、输血、假体周围关节感染（PJI）、谵妄、翻修和30天死亡率的关联。
结果：手术超过24小时在校正后与死亡率或术后并发症增加无独立相关性。相比之下，非工作时间手术与手术时间延长（+12.3分钟，P = 0.002）、EBL增加（+104 mL，P = 0.003）、输血风险升高（比值比（OR）2.28，P = 0.015）、翻修风险增加（OR 3.20，P = 0.015）以及PJI风险升高（OR 4.78，P = 0.037）独立相关。非工作时间手术还与较低的谵妄发生率相关（OR 0.35，P = 0.036）。医生亚专业与手术持续时间和输血需求相关，但与PJI、30天死亡率、翻修或谵妄无关。
结论：非工作时间半髋置换术与手术时间延长、失血量增加、输血需求升高以及观察到的PJI风险升高独立相关，尽管后一发现基于少量事件。相比之下，入院后超过24小时手术和医生亚专业与死亡率或主要术后并发症无独立相关性。这些发现提示，手术时机（而非手术专科或适度延迟）可能影响围手术期结局。
**论文解读：非工作时间手术对股骨颈骨折半髋置换术围手术期结局的影响**
**一、研究背景与目的**
髋部骨折的发生率随着人口老龄化进程而持续上升。尽管创伤病例常在急诊情况下处理，但关于从入院到手术的最大允许时间以及手术应由关节成形术专科医生还是创伤外科医生执行，学界仍存在持续争议。既往研究在手术时机方面已有广泛共识，即在优化条件下应尽早手术，但具体可造成危害的延迟阈值尚不明确。有证据表明"超早期"（6小时内）干预获益甚微，而超过48小时的延迟则与更差结局相关。
然而，满足这一时间阈值有时可能需要在正常工作时间之外进行手术。尽管多项研究发现，在人员配置充足的情况下，"工作时间内"手术与非工作时间手术的不良事件发生率相当，但这些研究混合了关节成形术和切开复位内固定队列，其结果应谨慎解读。此外，随着亚专业化的发展，择期髋关节置换术越来越由接受过关节成形术专科培训的医生执行，而髋部骨折手术仍常由创伤科医生和关节外科医生共同完成。虽然有证据表明，由关节成形术专科培训医生执行的半髋置换术（HA）总体并发症风险略低，但这种优势似乎并未转化为校正后死亡率或长期结局的差异。
基于上述背景，研究人员旨在评估以下因素对股骨颈骨折（FNF）HA术后发病率和死亡率的影响：（1）入院至手术间隔时间（≤24小时vs超过24小时）；（2）手术时段（工作时间内vs非工作时间vs周末）；（3）医生亚专业（关节成形术培训vs创伤学培训）。
**二、研究方法概述**
这是一项基于前瞻性维护的机构髋关节置换术数据库的单中心回顾性队列研究。研究检索了2021年1月1日至2024年2月25日期间所有诊断为移位型FNF并接受HA的患者，最短随访12个月。排除标准包括：年龄小于65岁、高能量创伤、合并骨折、非骨水泥型关节置换术、既往同侧髋部手术、内固定或全髋关节置换术（THA）。最终纳入349例骨水泥型HA患者进行分析。
所有手术均采用直接前入路，不使用牵引床。所有患者均接受双极头和骨水泥型三锥柄假体（CoreHip, Aesculap AG, Tuttlingen, Germany）。所有FNF患者均由老年医学专家共同管理。根据当地指南，早期手术定义为急诊科确诊后24小时内手术。手术时段分类：工作日工作时间内定义为周一至周五07:50至17:59的切皮时间；周末/假日工作时间内定义为08:20至18:29；非工作时间定义为上述时段之外的任何切皮时间，在减员配置系统下进行。医生分类：关节成形术医生为接受过关节成形术专科培训且年关节成形术量≥50例者；创伤学医生为院内创伤学专科培训且年关节成形术量<50例者。
研究评估了以下结局指标：术前术后血红蛋白水平、估计失血量（EBL）和输血率、术后谵妄、术中内科和外科并发症、90天内任何原因的再手术以及30天死亡率。谵妄根据《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）标准定义。假体周围关节感染（PJI）根据肌肉骨骼感染学会（MSIS）标准定义。统计分析采用多变量logistic回归和线性回归模型，所有三个暴露因素在同一模型中同时纳入，并校正年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）分级和体质指数（BMI）。由于PJI为罕见结局，采用Firth惩罚最大似然logistic回归以减少偏倚。
**三、研究结果**
**（一）手术时间（>24小时vs≤24小时）**
349例患者中，47例（13.5%）在入院24小时后手术。在校正了手术时段、医生亚专业及预设临床协变量后，入院后超过24小时手术与任何研究结局均无独立相关性。校正后的估计值为：输血OR 0.75（95% CI: 0.37至1.53，P = 0.43）、术中并发症OR 1.05（0.29至3.85，P = 0.94）、术后谵妄OR 1.00（0.44至2.30，P > 0.99）、翻修OR 0.56（0.16至2.01，P = 0.37）、30天死亡率OR 1.84（0.77至4.37，P = 0.17）以及PJI（Firth法）OR 2.76（0.61至10.64，P = 0.17）。手术时间和EBL在各时间组间也相似。延迟手术的30天死亡率单变量信号在校正后被削弱。
**（二）手术时段（非工作时间vs工作时间内）**
在校正的多变量模型中（以工作时间内为参照），非工作时间手术与以下结局独立相关：手术时间延长（β +12.3分钟，95% CI: +4.7至+19.9，P = 0.002）、术中失血量增加（β +104.0 mL，95% CI: +35.7至+172.2，P = 0.003）、输血几率升高（OR 2.28，95% CI: 1.17至4.44，P = 0.015）、90天翻修几率升高（工作时间组191例中12例翻修[6.3%]，非工作时间组57例中10例翻修[17.5%]；OR 3.20，95% CI: 1.25至8.17，P = 0.015）以及PJI几率升高（工作时间组191例中3例[1.6%]，非工作时间组57例中4例[7.0%]；OR 4.78，95% CI: 1.10至22.58，P = 0.037）。非工作时间手术还与较低的术后谵妄发生率相关（OR 0.35，95% CI: 0.13至0.93，P = 0.036）。非工作时间手术的30天死亡率呈非显著性升高趋势（OR 1.98，95% CI: 0.82至4.79，P = 0.13）。术中并发症与非工作时间手术无关联（OR 1.34，95% CI: 0.39至4.59，P = 0.64）。敏感性分析证实了非工作时间手术的发现：在仅校正ASA的简约Firth模型中，非工作时间手术仍与PJI独立相关（校正OR 5.23，95% CI: 1.21至24.74，P = 0.028）；在额外校正术前血红蛋白的输血模型中，非工作时间手术仍与输血相关（校正OR 2.30，95% CI: 1.14至4.67，P = 0.021）。
周末手术（与工作日工作时间内相比）仅与手术时间延长独立相关（β +12.4分钟，95% CI: +6.3至+18.6，P < 0.001），但与失血量、输血、翻修、PJI、术中并发症、谵妄或30天死亡率均无显著关联（所有P > 0.10）。
**（三）医生亚专业（创伤学培训vs关节成形术培训）**
在校正了两个时间暴露因素及临床协变量后，创伤学培训医生执行的手术与手术时间延长（β +7.7分钟，95% CI: +0.3至+15.2，P = 0.042）和约两倍高的输血几率（OR 2.27，95% CI: 1.05至4.92，P = 0.038）相关。医生亚专业与术中并发症（OR 0.83，P = 0.75）、谵妄（OR 1.11，P = 0.78）、翻修（OR 1.07，P = 0.90）、PJI（OR 1.14，P = 0.89）、30天死亡率（OR 0.67，P = 0.38）或EBL（β -34 mL，P = 0.33）均无独立关联。在额外校正术前血红蛋白的敏感性模型中，输血发现稳健（OR 2.62，95% CI: 1.15至6.01，P = 0.022）。
**四、讨论与结论**
**讨论：** 本研究的核心发现是，入院24小时后手术在校正混杂变量后与主要术后并发症风险增加无独立关联。相比之下，非工作时间手术与较差的围手术期结局独立相关，包括显著延长的手术时间、更大的术中失血量、增加的输血需求以及更高的PJI风险。非工作时间手术还与更高的90天翻修几率相关。此外，医生亚专业与主要术后并发症无独立关联，尽管创伤学培训医生执行的手术持续时间更长且输血率更高。
关于手术时间，本研究结果与既往报道24小时后手术患者30天死亡率增加的荟萃分析不同。瑞典一项纳入近60,000例患者的大型当代注册数据研究表明，等待时间超过24小时与短期死亡率之间的关联在校正ASA分级后基本减弱，主要存在于合并症负担较高的患者（ASA 3和4级），且绝对风险差异较小。这些发现提示手术延迟可能更多是患者虚弱程度的一个标志，而非死亡率的独立因果决定因素。本研究病例组合、校正策略和现代围手术期共管理路径的差异可能解释与早期荟萃分析的差异。
非工作时间手术的影响已在创伤外科其他领域进行了研究，结果不一。与本研究发现相反，近期一项荟萃分析显示FNF手术在周末或非工作时间进行时短期死亡率或并发症发生率无差异，但该分析不仅包括关节成形术，还包括内固定和髓内钉，这可能限制与本研究以关节成形术为主队列的可比性。然而，与既往已发表研究相似，研究人员观察到晚上或夜间手术的患者翻修风险增加。在一项涉及683例HA或内固定治疗患者的前瞻性研究中，Bj?rgul等人报告HA在16:00至24:00之间进行时翻修率显著更高。在本数据集中，翻修风险的增加可能部分由非工作时间组较高的PJI数量驱动。
尽管手术时间延长已被证明与FNF HA术后并发症率升高相关，且是PJI的公认危险因素，但本分析中非工作时间手术仍与感染风险增加独立相关。这一关联在校正和使用Firth惩罚logistic回归后仍持续存在，尽管应结合PJI事件数量有限（总体队列9例感染，其中非工作时间组4例）来解读。这一发现提示除手术持续时间外的因素可能也有贡献，包括护理团队构成方面的机构差异（如缺乏专职骨科护理团队），以及与缺乏专科骨科麻醉医生相关的围手术期方案依从性差异。此外，警觉性降低和认知或技术表现受损也可能有所贡献，以及非工作时间手术条件较差。后一假说得到进一步支持：非工作时间手术的手术时间在创伤学和关节成形术培训医生中均延长，提示这可能是系统性而非个体效应。
值得注意的是，非工作时间手术与较低的术后谵妄发生率相关。一个可能的解释是，在该机构环境中，非工作时间执行的手术通常与较短的手术等待时间相关。这与既往研究一致，即长时间手术延迟与髋部骨折患者术后谵妄风险增加相关。然而，使用更宽泛的>24小时阈值定义的延迟手术在校正后与谵妄无独立关联，提示非工作时间的表观效应可能反映了一组在夜间极早期治疗的特定亚组患者，当所有24小时内治疗的患者合并分析时该效应被稀释。这一发现应谨慎解读，不应被视为非工作时间手术真正保护效应的证据，因为可能存在残余混杂。
既往研究已探讨了医生培训水平和亚专业背景对HA术后结局的影响。近期一项HA治疗FNF的回顾性分析中，受训医生执行的手术与持证骨科医生执行的手术相比死亡率高61.5%，强调了手术经验在这一虚弱患者群体中的潜在相关性。本研究同样发现手术时间与医生培训独立相关，创伤学培训医生执行的手术时间更长，且与关节成形术专科培训医生执行的手术相比，校正后需要输血的几率增加两倍以上。重要的是，总体并发症率无显著差异，这与现有文献一致。
非工作时间手术与较差结局之间的关联提出了手术延迟与非工作时间暴露之间权衡的可能性。虽然髋部骨折治疗中通常提倡早期手术，但本研究发现临床稳定患者24小时内的适度院内延迟可能不会独立地使结局恶化。重要的是，医生亚专业与主要并发症或死亡率无独立关联，提示创伤学和关节成形术培训医生均可安全地执行HA。因此，当手术可以在常规工作时间内安排且无明显延迟时，这可能是一种合理策略，尽管观察到的PJI关联应结合感染事件数量较少来解读。
**局限性：** 本研究为回顾性设计，存在固有局限性，包括潜在的编码错误、残余混杂以及无法控制所有未测量变量。虽然模型校正了年龄、性别、BMI和ASA评分，但其他可能影响手术时机和结局的因素（如基线认知状态、抗凝药物使用、骨折前功能状态、养老院居住情况和医生个人手术量）未纳入考虑，可能影响了观察到的关联。此外，作为专门的创伤中心，所有手术医生均有执行HA的经验，这可能削弱了与特定关节成形术亚专业培训相关的并发症率潜在差异。再者，非工作时间人员配置虽低于工作时间内，但该机构护理人员仍保持骨科服务内的专业化和结构化配置，因此观察到的关联可能低估了非骨科团队提供非工作时间护理的医院中非工作时间手术的潜在影响。关于手术时间，虽然大多数病例在24小时内完成手术，但几乎所有患者均在36小时内接受手术，这种相对狭窄的延迟窗口可能解释了结局和死亡率无差异的原因，因为临床有意义的效应可能仅在更长延迟（尤其是超过48小时）时才显现。
**结论：** 非工作时间半髋置换术与手术时间延长、失血量增加、输血需求升高、90天翻修风险增加以及观察到的PJI风险升高独立相关，尽管PJI发现基于少量事件。相比之下，超过24小时的手术延迟和医生亚专业与主要并发症或30天死亡率无独立关联。虽然需要在更大规模的多中心研究中加以证实，但本研究发现提示，在临床适宜的情况下，若能实现无明显延迟，将临床稳定患者安排在常规工作时间进行手术可能是合理的。
