咬合降低对不可复性牙髓炎和症状性根尖周炎牙齿根管治疗后疼痛的影响：一项随机对照试验

《Journal of Oral Biology and Craniofacial Research》：Effect of occlusal reduction on post-endodontic pain in teeth with irreversible pulpitis and symptomatic apical periodontitis: A randomized controlled trial

　　

背景：本研究评估了咬合降低（occlusal reduction，OR）对诊断为不可复性牙髓炎和症状性根尖周炎的龋性磨牙患者根管治疗后疼痛强度的影响。

方法：这项随机对照试验纳入了200名参与者（年龄18-44岁），随机分配到两组。术前疼痛评分（T₀）采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）记录。A组接受咬合降低，而B组保持完整的咬合面。根管治疗由两名经验丰富的牙髓病医生按照标准根管治疗方案分两次就诊完成。术后疼痛在第一次就诊后6小时（T₁）、12小时（T₂）、24小时（T₃）、48小时（T₄）、72小时（T₅）和第二次就诊后6小时（T₆）、24小时（T₇）、48小时（T₈）采用VAS主观记录。统计分析采用Mann–Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验和Friedman检验。

结果：共评估了180名参与者；基线疼痛评分在A组和B组之间具有可比性（中位数：8，四分位距：3，p=0.900）。组间比较显示，在T₁（p=0.021）、T₂（p=0.033）和T₃（p=0.015）时，A组的疼痛评分显著低于B组。然而，在基线或T₄至T₈时未观察到统计学显著差异（p>0.05）。至T₄时，两组的疼痛评分中位数均降至零，并在后续随访期间保持可忽略水平。

结论：对于因不可复性牙髓炎和症状性根尖周炎而出现严重疼痛的患者，咬合降低在根管治疗首次就诊后24小时内显著提供即刻疼痛缓解。

该研究发表于《Journal of Oral Biology and Craniofacial Research》，针对根管治疗后疼痛这一临床常见问题开展了一项随机对照试验。根管治疗后疼痛是根管治疗后的常见并发症，发生率约为3%–58%，在存在根尖周病变的患者中可高达50%–60%。术后不适可能被患者视为治疗不当，并严重影响生活质量。目前已有多种策略用于减轻此类疼痛，其中咬合降低（occlusal reduction，OR）作为一种机械性干预手段，其效果在既往文献中存在明显争议：部分研究认为其有效，另一部分则认为无益。这种矛盾可能归因于研究设计、样本量、牙位选择、牙髓及根尖状态、器械技术、操作者经验等异质性。因此，需要设计严谨、样本量充足的临床试验，为临床医师是否应在根管治疗后常规进行咬合降低提供可靠证据。

研究人员开展了一项前瞻性随机对照试验，共纳入200名年龄18–44岁、美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）I级的健康志愿者，其下颌磨牙因龋坏诊断为不可复性牙髓炎（irreversible pulpitis）和症状性根尖周炎（symptomatic apical periodontitis），且术前存在中重度疼痛。参与者按1:1随机分为咬合降低组（A组）和对照组（B组）。A组在首次根管治疗就诊时对功能尖和非功能尖及边缘嵴进行0.5–1 mm的咬合调磨，直至无咬合接触；B组保持正常咬合接触。研究采用单盲设计，参与者不知晓分组，结果评估者保持盲态。疼痛强度使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）在术前（T₀）及首次就诊后6、12、24、48、72小时（T₁–T₅），以及第二次就诊后6、24、48小时（T₆–T₈）进行记录。所有参与者均接受标准的两阶段根管治疗，操作由训练有素的牙髓病专科医生完成。统计方法包括Mann–Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验、Friedman检验和二元logistic回归分析。研究样本来自印度，最终180名参与者完成所有随访评估，其中A组90人、B组90人，两组基线人口学特征和术前疼痛评分无显著差异。

结果方面，组间比较显示，在首次就诊后6小时、12小时和24小时（即T₁、T₂、T₃），咬合降低组的VAS疼痛评分中位数显著低于对照组（p分别为0.021、0.033、0.015）。然而，从首次就诊后48小时（T₄）开始，两组的疼痛评分中位数均降至0，且后续各时间点（T₅–T₈）两组间均无统计学差异（p>0.05）。组内比较显示，两组在首次就诊后疼痛均随时间显著下降。进一步的亚组分析根据术前疼痛程度分层：在重度疼痛（VAS 7–10）患者中，咬合降低组在T₁–T₃的疼痛评分显著低于对照组（p=0.001–0.002）；而在中度疼痛（VAS 4–6）患者中，两组间各时间点均未发现显著差异。二元logistic回归分析显示，术前疼痛水平与术后疼痛显著相关（比值比[OR]=1.2，95%置信区间[CI] 1.0–1.3），即术前疼痛越严重，术后疼痛风险越高；性别与术后疼痛无显著关联（OR=0.95，95%CI 0.74–1.0，p=0.21）。研究期间无患者因无法忍受的疼痛而急诊就诊。

讨论部分指出，咬合降低缓解术后疼痛的机制可能在于减少对已有炎症的牙周膜（periodontal ligament，PDL）中敏化痛觉感受器的再次机械刺激，从而减轻“机械性异常性疼痛”。本研究中咬合降低的获益仅限于首次就诊后24小时内，此后疼痛的消退可能主要归因于根管治疗本身对炎症来源的去除。与既往文献相比，该结果与部分支持咬合降低的研究一致，但也与若干报告无益的研究不一致，差异可能源于研究人群、牙位、术前诊断根尖状态等因素的不同。研究人员强调，咬合降低是一种不可逆操作，会磨除健康牙体组织，可能影响牙体结构的长期完整性，因此应谨慎选择，不应常规应用于所有根管治疗牙齿，而应适用于有明确临床证据的情况，如术前重度疼痛且叩诊敏感的患者。该研究的优势包括严格的纳入和排除标准、限定下颌磨牙以减少解剖变异性、标准化根管治疗方案以及盲法评估。局限性则包括使用自我报告的疼痛量表可能带来测量误差、采用两次就诊而非一次就诊、排除了无活力牙齿、且为单中心研究，限制了结果的普遍适用性。

研究结论部分可翻译为：“本研究的发现提示，咬合降低在减轻根管治疗后即刻疼痛（至24小时）方面具有显著益处，尤其当术前疼痛评分为重度且活髓牙存在叩痛时。然而，在术前中度疼痛的情况下，可以选择替代的疼痛管理策略（如服用镇痛药）。”这一结论为临床医生在特定患者群体中合理选择咬合降低提供了循证依据，但后续仍需多中心、更大样本量及多种牙髓根尖状态下的研究进一步验证。