《Journal of Pain and Symptom Management》：Polypharmacy and Deprescribing Patterns in an Australian Palliative Care Unit: A Cohort Study
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背景：多重用药在缓和医疗中普遍存在，随着照护目标的转变，可能增加药物负担、不良药物事件和具有临床意义的药物-药物相互作用。目的：识别与多重用药相关的因素，并描述澳大利亚一家都市缓和医疗单元（palliative care unit, PCU）中药物使用和停药的
背景：多重用药在缓和医疗中普遍存在，随着照护目标的转变，可能增加药物负担、不良药物事件和具有临床意义的药物-药物相互作用。目的：识别与多重用药相关的因素，并描述澳大利亚一家都市缓和医疗单元（palliative care unit, PCU）中药物使用和停药的纵向模式。方法：这项回顾性队列研究纳入了2023年入住PCU的成人患者。在五个时间点评估药物：入院前（T1）、入院时（T2）、第五天（T3）、最终缓和医疗阶段（P1）和出院/死亡时（T4）。使用多水平多变量逻辑回归评估与多重用药相关的因素。药物停用模式参照OncPal和Hedman等人的标准进行分类。1,2结果：在386名患者中，中位年龄为78岁（四分位距69–87）。多重用药与因症状管理入院（调整后优势比[aOR] 4.07；95%置信区间[CI] 2.51–6.59）和内分泌合并症（aOR 1.73；95% CI 1.10–2.72）相关，而终末期（aOR 0.06；95% CI 0.03–0.11）和年龄≥80岁（aOR 0.34；95% CI 0.18–0.66）与较低几率相关。预防性药物经常被停用。通常建议逐渐减量的药物（包括质子泵抑制剂、β受体阻滞剂和抗抑郁药）经常在未观察到先前剂量减少的情况下被停用。症状导向药物随时间增加。结论：多重用药在较年轻患者、因症状管理入院的患者以及有内分泌合并症的患者中更为常见。药物负担在整个住院期间发生变化，预防性治疗经常被停用，而症状导向治疗被维持或增加。这些发现强调了在整个缓和医疗轨迹中进行药物审查和处方精简的机会。
**论文解读：澳大利亚缓和医疗单元中的多重用药与处方精简模式**
**研究背景与问题**
缓和医疗以患者目标和生活质量为核心，药物治疗侧重于症状管理和与个体照护优先事项保持一致。然而，患有生命限制性疾病的患者常合并多种慢性疾病，需要持续的药物治疗，这导致多重用药（polypharmacy，通常指规律使用5种及以上药物）在该人群中高度普遍。多重用药与不良药物事件、非计划住院、治疗负担增加及生活质量下降密切相关。因此，规律性的药物审查和处方精简（deprescribing）被视为以患者为中心缓和医疗的基本组成部分。尽管已有结构化工具如STOPPFrail（针对有限预期寿命的衰弱老年人处方筛查工具）和OncPal缓和医疗处方精简指南支持相关决策，但这些工具主要面向老年或晚期癌症患者，对较年轻和非肿瘤缓和医疗人群的代表性不足。此外，现有纵向研究大多聚焦于临终关怀或缓和医疗末期，而对住院缓和医疗不同阶段的处方变化和药物撤减过程描述有限。与此同时，关于与多重用药独立相关的患者和临床因素的证据仍然缺乏。因此，这项研究旨在识别澳大利亚一家都市专科缓和医疗单元（PCU）中成人患者多重用药的独立相关因素，并描述住院期间药物负担随时间的变化、药物停用模式以及通常建议逐渐减量药物的停用情况。
**研究方法**
研究在澳大利亚墨尔本一家都市专科住院缓和医疗单元开展，该单元每年收治约500例入院患者，由包括临床药师在内的多学科团队提供照护，药师定期进行药物审查。此项回顾性队列研究按时间顺序筛选了2023年1月1日至12月31日期间入院的成人患者，纳入住院时间≥3天者。排除住院不足3天、入院时已处于终末期或临床数据大量缺失的患者。最终队列纳入386名患者。研究人员使用电子病历和药物管理系统进行药物协调、分类和停药事件的识别。研究设定了五个评估时间点：入院前（T1）、入院日（T2）、第五天（T3）、最终缓和医疗阶段（P1）和出院/死亡日（T4）。多重用药定义为规律处方药物≥5种，PRN（按需）药物单独分析。研究使用多水平混合效应逻辑回归和线性回归评估多重用药随时间的纵向变化及患者特征与多重用药的关联，次要结局包括症状导向药物使用、药物停用模式、剂量调整以及按入院原因分层的处方差异。
**研究结果**
**多重用药在住院期间的变化：** 在386名患者中，多重用药患病率从基线（T1）的73.5%（284/386）降至入院时（T2）的46.6%（180/386，p<0.001），第五天（T3）回升至65.1%（205/315，p<0.001），在出院或死亡时（T4）再次降至42.0%（162/386，p<0.001）。按入院原因分层显示，终末期照护组的多重用药患病率在各时间点均低于症状管理组。症状管理组基线多重用药率为85.2%，T2降至60.4%，T3升至83.2%，T4降至65.1%。终末期照护组则从64.5%降至36.0%，T3略升至48.8%（无统计学意义），T4降至24.0%。
**药物数量变化：** 平均规律药物数量从T1的7.1种降至T2的4.8种（Δ=-2.3），T3升至6.3种（Δ=+1.5），T4再次降至4.2种（Δ=-2.1）。皮下PRN药物从T1到T2显著增加（1.5至2.0，p<0.001），T3到T4进一步增加（2.2至3.3，Δ=+1.1）。持续皮下输注（CSCI）药物数量从T2到T4逐步增加（1.6至2.2）。
**与多重用药相关的因素：** 多水平逻辑回归分析表明，因症状管理入院的患者发生多重用药的几率是终末期照护入院患者的4倍以上（调整后优势比[aOR] 4.07；95%置信区间[CI] 2.51–6.59）。内分泌合并症与多重用药几率增加相关（aOR 1.73；95% CI 1.10–2.72）。相比之下，年龄≥80岁患者的几率低于年龄<65岁者（aOR 0.34；95% CI 0.18–0.66）。与稳定阶段相比，病情恶化阶段（aOR 0.31；95% CI 0.18–0.53）和终末阶段（aOR 0.06；95% CI 0.03–0.11）均与显著较低的多重用药几率相关。性别和病情不稳定阶段未见显著关联。扩展模型纳入主要诊断和入院前所在地后，结果保持一致。
**处方精简模式：** 从T1到T4，停用率最高的药物类别包括抗生素（85.9%）、他汀类（79.2%）、维生素和矿物质（73.9%）、双膦酸盐（73.7%）和静脉血栓栓塞（VTE）预防用药（73.3%）。停用率较低的有胰岛素（33.3%）、抗抑郁药（34.6%）、抗癫痫药（37.5%）、皮质类固醇（38.8%）和抗心律失常药（41.2%）。热图显示，预防性药物（他汀类、抗高血压药、抗凝药、抗血小板药和VTE预防用药）的使用比例随住院时间进行性下降，而症状导向药物（阿片类药物、止吐药、通便药、抗焦虑药等）随时间保持或增加。阿片类药物处方从T1的84.5%升至T4的94.0%，对乙酰氨基酚使用下降20.2%。通便药（+25.7%）、激越治疗药（+31.1%）、止吐药（+16.1%）和抗焦虑药（+4.9%）均有增加。
在通常建议逐渐减量的药物中，未观察到先前剂量减少就直接停用的比例较高：质子泵抑制剂（70.0%）、β受体阻滞剂（61.5%）、皮质类固醇（67.2%）、抗抑郁药（58.2%）和抗癫痫药（40.6%）。剂量调整方面，β受体阻滞剂有75%的剂量调整事件为减量，皮质类固醇为78.4%，而质子泵抑制剂则以增量为主（43.5%）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，这项纵向研究显示住院缓和医疗中的药物负担是动态变化的，而非随时间均匀下降，扩展了既往以临终为重点的研究。症状管理入院是多重用药最强的独立预测因子，而内分泌疾病是唯一与多重用药几率增加独立相关的合并症，这可能反映了血糖管理所需的持续用药。与普通人群不同，该队列中心血管和神经合并症未独立关联多重用药，提示缓和医疗中药物负担可能受特定疾病持续管理需求的影响。年龄≥80岁患者的多重用药几率较低，且在校正入院原因和阶段后仍存在，但其原因尚不确定。随着疾病向恶化或终末阶段进展，多重用药减少与从慢性病管理向症状导向照护的转变一致，部分停药可能反映了吞咽困难、口服摄入减少或转为舒适照护。对推荐逐渐减量的药物，未观察到先前剂量减少的停药很常见，这可能与固定时间点评估有关，但也提示结构化处方精简策略的潜在价值。局限性包括回顾性设计、常规临床记录的不完整性、间断时间点可能遗漏临时剂量调整、单中心研究限制外推性，以及无法从回顾性记录中可靠判断临床意图或患者偏好。结论翻译：多重用药在缓和医疗住院患者中常见，且与症状管理入院和内分泌合并症独立相关，而高龄及进入恶化或终末缓和医疗阶段与较低的多重用药几率相关。药物负担在整个住院期间动态变化而非均匀下降，预防性治疗经常被停用，而症状导向治疗根据临床需求被维持或增加。症状管理与终末期照护入院之间的差异强调在审查药物负担时考虑入院目标和疾病阶段的重要性。仍有加强处方精简实践的机会，尤其是对建议逐渐减量的药物。这些发现支持在整个缓和医疗轨迹中进行持续、个体化的药物审查，而非将处方精简仅局限于终末期。
