院内心源性脑出血：一项省级队列的综合特征描述

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：In-hospital Intracerebral Hemorrhage: A Comprehensive Characterization of a Provincial Cohort

　　

背景与目的：相较于社区发病的脑出血（community-onset ICH），院内心源性脑出血（in-hospital ICH）尽管可能具有更高的发病率和死亡率，但其研究尚不充分。研究人员旨在描述一个省级队列中院内心源性脑出血患者的临床特征和结局。 方法：研究人员在阿尔伯塔省（Alberta）的急性护理医院（2018–2022年）开展了一项针对成年院内心源性脑出血患者的回顾性队列研究。从行政数据和病历审查中收集了人口统计学、临床、影像学、实验室和结局变量。研究人员比较了存活者与非存活者；并进行了多变量逻辑回归分析，以确定与院内死亡率相关的变量，包括年龄、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、既往ICH史、抗血栓药物使用、ICH血肿体积和位置。研究人员采用完整病例分析和多重插补法进行了敏感性分析。 结果：在222例患者中（中位年龄66岁，四分位距[IQR] 56-76岁；45.1%为女性），院内死亡率为59.1%（n=131），其中45.0%的死亡发生在7天内。与存活者相比，非存活者的NIHSS评分更高（中位数26 vs. 7；p<0.001），血肿体积更大（中位数47.1 vs. 8.3 mL；p<0.001），且脑室出血扩展（intraventricular extension）更常见（55.7% vs. 29.7%；p<0.001）。两组间的合并症发生率、既往ICH史、饮酒史、肝病、血液系统疾病及抗血栓药物使用情况相似。在主要分析中，年龄（比值比[OR] 1.03；95%置信区间[CI] 1.00-1.06）、较高的NIHSS评分（NIHSS 6–15：OR 4.21 [1.33–13.35]；NIHSS 21–42：OR 19.81 [5.94–66.03]）以及较大的血肿体积（每mL OR 1.01 [1.00–1.02]）与死亡率显著相关。在敏感性分析中，血肿体积与死亡率之间的关联不具有统计学显著性。 结论：院内心源性脑出血与高早期死亡率相关。年龄和更大的卒中严重程度与院内死亡率相关。

论文解读：《院内心源性脑出血：一项省级队列的综合特征描述》

研究背景与意义

脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是导致卒中相关死亡和长期残疾的主要原因之一。尽管在急性期血压控制、抗血栓治疗的快速逆转以及神经重症监护方面取得了进展，但仍有35%至40%的患者在住院期间死亡，大多数幸存者在出院时功能依赖。现有的大多数ICH研究聚焦于社区发病的ICH，而发生在已住院患者中的院内ICH（in-hospital ICH）研究相对不足。已有文献表明，院内卒中与更高的医疗复杂性、识别和治疗延迟以及更差的预后相关。院内ICH患者在基线特征、诊疗过程和临床轨迹上与社区发病ICH存在显著差异：他们通常伴有更多的合并症、更高的抗凝暴露率，以及更多增加ICH风险的因素（如糖尿病、既往血管疾病、既往ICH史和饮酒）。此外，住院患者还可能面临独特的风险因素，如术后炎症、感染、出血体质或用于非神经系统适应症的溶栓治疗。从系统层面看，由于症状可能被归因于基础疾病、镇静或术后状态，以及因病情不稳定或神经影像学检查的物流障碍导致的诊断延迟，院内ICH患者可能经历识别上的延误。因此，更好地描述这一人群的特征对于指导及时识别、优化管理路径以及识别不良预后的相关因素至关重要。该研究旨在全面描述一个省级卒中队列中院内ICH的特征，比较院内死亡患者与存活患者，并确定与院内死亡率相关的因素。该论文发表于《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》。

主要关键技术方法

1. 1.
   研究设计与数据来源：这是一项名为INPATIENTS的回顾性、基于人群的队列研究的一部分，研究对象为加拿大阿尔伯塔省（Alberta）所有发生院内卒中的患者。数据来源于加拿大出院摘要数据库（Discharge Abstract Database, DAD）和手动病历审查。
2. 2.
   队列定义：通过ICD-10编码（I61.0-I61.9）识别入院后发生的ICH，并通过病历审查验证为非创伤性ICH，且有神经影像学确认的急性脑实质内出血。排除了创伤性ICH、单纯蛛网膜下腔/硬膜下/硬膜外出血、缺血性卒中出血转化或既往社区发病ICH进展的患者。
3. 3.
   变量采集：从行政数据获取人口统计学、卒中中心类型、主要诊断、神经影像学方式和院内并发症。通过手动病历审查获取既往用药史、生活方式因素（如饮酒）。影像学特征（如血肿位置、体积、有无斑点征）从放射报告中提取。回顾性美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分由神经科医生使用经过验证的算法推导得出。
4. 4.
   统计分析：采用描述性统计比较院内死亡与存活患者的基线特征，并使用Bonferroni校正控制I类错误。进行多变量逻辑回归分析以确定与院内死亡率独立相关的因素，协变量根据先前文献和临床相关性预先选定。进行了两项敏感性分析：一是仅限于具有完整NIHSS数据的患者，二是使用链式方程多重插补处理缺失数据。

研究结果

1. 总体院内ICH队列的基线人口学和临床特征

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  研究发现：在2018年至2022年间，阿尔伯塔省共识别出3,144例ICH病例，其中321例（10.2%）为院内ICH。经图表审核和排除后，最终纳入222例确诊的院内ICH患者。患者中位年龄为66岁，45.0%为女性。约一半的患者在非卒中中心（51.4%）接受治疗。中位基线NIHSS评分为16.5。高血压（64.9%）和糖尿病（36.0%）是最常见的合并症。抗血小板治疗（38.0%）和抗凝治疗（45.2%）的暴露率很高。ICH本身（15.8%）是最常见的主要诊断。

2. 院内死亡患者与存活患者的基线人口学和临床特征比较

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  研究发现：与存活者相比，院内死亡患者表现出显著更严重的卒中（中位NIHSS评分26 vs. 7, p<0.001），并且更可能出现意识水平改变（60.3% vs. 36.0%, p<0.001）。年龄、性别、入院科室、医院类型以及合并症的存在在两组间无显著差异。既往ICH史、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）、饮酒、药物滥用、肝病和血液系统疾病等风险因素在存活者和非存活者之间相似。

3. 院内ICH队列的神经影像学和实验室特征

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  研究发现：大多数患者初始影像学检查为非对比CT（72.1%）。出血部位主要为脑叶（69.4%），近半数（45.1%）出现脑室出血扩展。中位血肿体积为27.3 mL。在行CTA检查的患者中，斑点征阳性率为37.1%。与存活者相比，死亡患者的中位血肿体积显著更大（47.1 mL vs. 8.3 mL, p<0.001），脑室出血扩展也更常见（55.7% vs. 29.7%, p<0.001）。实验室异常包括国际标准化比值（international normalized ratio, INR）升高（>1.3）（36.7%）和血小板减少症（<50×10⁹/L）（11.7%），但这些指标在两组间相似。

4. 院内ICH患者的临床结局

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  研究发现：总体而言，14.4%的患者接受了至少一次神经外科手术。存活患者的中位住院时间为35天。尿路感染在存活者中更常见（19.8% vs. 3.8%, p<0.001）。深静脉血栓/肺栓塞、肺炎、急性肾损伤、呼吸衰竭、心脏骤停和胃肠道出血的发生率在两组间相似。ICU入住率在死亡组中数值上更高（45.0% vs. 31.9%），但未达到调整后的统计学显著性阈值。

5. 院内ICH队列中与死亡率相关的因素

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  研究发现：在多变量逻辑回归分析中，年龄较大（每岁OR 1.03）、较高的NIHSS评分（中度6–15：OR 4.21；重度21–42：OR 19.81）和较大的血肿体积（每mL OR 1.01）与院内死亡率独立相关。既往ICH或CAA史、既往抗血栓药物使用和出血部位与死亡率无显著关联。

6. 敏感性分析结果

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  研究发现：在限制于有NIHSS数据的患者和使用多重插补处理缺失数据的敏感性分析中，多变量回归模型产生了类似的结果，但血肿体积与死亡率之间的关联减弱且不再具有统计学显著性。

7. 院内死亡的时间

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  研究发现：在住院期间死亡的患者中，死亡发生在ICH诊断后不久。从诊断到死亡的中位时间为3.16天。17.6%的患者在诊断后24小时内死亡，45.0%在7天内死亡。

讨论与结论

讨论部分总结：本研究表明，院内ICH患者的院内死亡率很高，近半数患者在卒中诊断后7天内死亡。死亡患者表现为更严重的卒中和意识障碍，而合并症和ICH风险因素与存活者相似。与之前的研究一致，本队列中院内ICH的死亡率（59%）处于较高水平。院内ICH可能与社区发病ICH存在重要差异，例如更频繁的抗血小板/抗凝治疗暴露、更高的血小板减少和凝血功能障碍发生率，以及更多的脑叶出血和更大的血肿体积。在本研究中，年龄、基线卒中严重程度和ICH体积是死亡率的预测因子，但血肿体积的关联在敏感性分析中减弱，提示需谨慎解读。较高的NIHSS评分和缺失的NIHSS评分均与死亡率增加相关。不良的院内ICH结局不仅反映了出血特征，也反映了其发生的独特临床背景，如全身性疾病、术后炎症和感染可能加剧继发性脑损伤。此外，症状识别困难和诊断延迟也可能是影响因素。本研究存在局限性，包括回顾性设计、无法直接测量识别延迟、缺乏基线功能数据和长期功能结局，以及无法获取关于治疗目标决策或撤除生命维持治疗的数据。

研究结论翻译：院内心源性脑出血（in-hospital ICH）研究不足，但与高早期死亡率相关，近半数死亡发生在诊断后7天内。值得注意的是，死亡患者年龄更大、卒中更严重且血肿更大，而合并症和传统ICH风险因素在存活者和非存活者之间相似。需要进一步研究以确定患者层面和医疗系统层面的因素是否会影响该人群的结局。