《Epileptic Disorders》：Postoperative outcomes and predictors of functional sequelae following hemispheric surgery in Rasmussen's encephalitis: A retrospective cohort study from the global pediatric epilepsy surgery registry
编辑推荐：
目标：Rasmussen脑炎（Rasmussen's encephalitis，RE）是一种罕见的、进行性的、免疫介导的癫痫性脑病，以耐药性癫痫发作和神经功能衰退为特征。尽管半球断离术（hemispheric disconnection，HD）是有效控制癫痫发
目标：Rasmussen脑炎（Rasmussen's encephalitis，RE）是一种罕见的、进行性的、免疫介导的癫痫性脑病，以耐药性癫痫发作和神经功能衰退为特征。尽管半球断离术（hemispheric disconnection，HD）是有效控制癫痫发作的金标准治疗，但该手术存在永久性神经后遗症的显著风险。系统评估癫痫发作和功能结局对于指导手术决策至关重要。
方法：研究人员利用全球儿童癫痫手术登记处（Global Pediatric Epilepsy Surgery Registry）的照护者调查数据开展了一项回顾性队列研究。纳入接受HD且术后数据完整的RE儿童（n=37）。主要结局是检查术前和术后的功能状态，包括癫痫无发作、运动和活动能力变化、视觉损害、语言困难、手术并发症以及照护者报告的生活质量（quality of life，QoL）和后悔程度。对候选预测因素（癫痫发作年龄、手术年龄、手术半球、癫痫发作频率、手术次数、脑积水）进行了多变量分析。
结果：癫痫发作平均年龄低于6岁，平均手术年龄8.4岁，平均手术时间3.6年。术后84.8%达到癫痫无发作，与QoL改善相关（p=.008）。偏瘫从22%增至97%；35.8%丧失跑步能力，6.1%丧失行走能力，6.4%丧失站立能力，31.2%丧失独立翻身能力。视觉缺陷从16%增至84.4%。左侧手术预测语言缺陷（p=.019），而手术年龄较大与运动里程碑丧失增加相关（p=.016）。脑积水发生率为18.2%。总体而言，86%的照护者报告QoL改善；54.8%希望手术更早进行，12.5%表示后悔。
意义：儿科RE的HD可实现较高的癫痫无发作率和照护者感知的QoL改善，但伴有显著的运动、语言和视觉后遗症风险。这些发现强调了个体化、以患者为中心咨询的重要性，并支持开展前瞻性研究以完善预后模型和指导手术决策。
Rasmussen脑炎（Rasmussen's encephalitis，RE）是一种罕见的进行性免疫介导的癫痫性脑病，以单侧大脑半球慢性炎症为特征，导致耐药性癫痫、进行性神经功能缺损和认知衰退。其病理生理机制为T细胞介导的自身免疫攻击一侧大脑半球，引起神经元死亡、胶质增生和最终半球萎缩。RE的诊断具有挑战性，尤其在早期，临床表现可与其他局灶性癫痫相似。核心临床特征包括耐药性局灶性癫痫（尤其是持续性部分性癫痫）和进行性单侧神经功能缺损如偏瘫。虽然免疫调节治疗（如皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白和血浆置换）可能延缓疾病进展，但很少能长期控制发作。半球断离术（hemispheric disconnection，HD）是目前最有效的长期控制发作的治疗方法，既往研究报道其癫痫无发作率超过80%。然而，HD伴随着永久性神经功能损伤的风险，尤其是运动、语言和视觉缺陷。对于家庭和医生而言，手术决策需要仔细权衡利弊。既往研究多基于医院病历报告发作结局，但对运动能力、独立性、社会融合和生活质量（quality of life，QoL）等更广泛的功能结局缺乏全面评估，也缺乏针对功能结局预测因素的系统研究。因此，本研究利用全球儿童癫痫手术登记处的照护者调查数据，旨在描述RE儿童HD后照护者感知的术后结局，识别功能结局的临床或手术预测因素，并描述照护者对于QoL和手术时机的看法。该研究发表在《Epileptic Disorders》杂志上。
研究人员从全球儿童癫痫手术登记处（Global Pediatric Epilepsy Surgery Registry）中提取照护者调查数据，该登记处由儿科癫痫手术联盟管理。共纳入37例诊断为RE、接受半球断离术且有完整术后数据的患儿。主要结局为照护者报告的术前术后功能状态，包括癫痫无发作、运动和活动能力、视觉损害、语言困难、手术并发症、QoL和后悔。术后发作结局根据照护者反应估计为Engel分级。候选预测变量包括癫痫发作年龄、手术年龄、手术半球、发作频率、手术次数和脑积水。统计学方法采用Fisher精确检验、t检验、Mann-Whitney U检验、logistic回归和Firth多变量回归。
**术后癫痫发作结局**：术后平均随访约5年时，84.8%的患者达到Engel 1级（即无发作），其余患者中60%为Engel 2级，40%为Engel 3级，提示手术具有较高的发作控制效果。
**功能结局**：通过比较术前与术后功能状态，发现术后偏瘫从术前的22%升至97%；35.8%失去独立跑步能力，6.1%失去独立行走能力，6.4%失去独立站立能力，31.2%失去独立翻身能力。视觉问题从16%升至84.4%，其中93.4%为偏盲。语言缺陷见于37.8%的患者，其中失语17.4%、失用15.8%。学习障碍占31.6%，喂养困难占19%。术后脑积水发生率为18.2%。
**预测因素**：通过logistic回归与多变量分析，发现手术年龄每增加1岁，运动里程碑丧失的几率增加1.36倍（95% CI: 1.06, 1.87）；左侧半球手术与术后语言缺陷显著相关（p=.019），而右侧手术与语言缺陷风险降低相关（OR=0.055，95% CI: 0.0004, 0.59），但该估计具有高不确定性。癫痫无发作是QoL改善的唯一显著预测因素（p=.008），与“相当多”QoL改善相关的比值比为24.7（95% CI: 2.85, 355.86）。未发现其他候选预测因素（如发作年龄、发作频率、手术次数、脑积水）与主要结局显著相关。
**照护者观点**：调查数据显示，86%的照护者报告QoL改善，54.8%希望手术更早进行，12.5%表示有后悔。
讨论部分综合指出，本研究的癫痫无发作率与既往研究（如Bellamkonda等报告的68%和Harris等汇总的75.7%）相一致。癫痫无发作是QoL改善的最强预测因素，表明大多数家庭认为手术获益大于风险。尽管术后功能缺损普遍，但照护者总体评价积极。左侧手术与语言缺陷相关，强调了语言半球优势与术前语言功能评估的重要性。手术年龄较大与运动障碍增加相关，可能因年龄较大患儿术前已达成更多运动里程碑，但也支持早期手术干预以减轻疾病进展带来的神经损伤。脑积水虽为常见并发症，但未显著影响癫痫和QoL结局。研究局限性包括样本量小、回顾性设计、依赖照护者报告、回忆偏倚、缺乏标准化神经心理评估及抗癫痫药物减量信息等。未来需要前瞻性纵向研究及更大样本量以完善预后模型。
研究结论翻译如下：Rasmussen脑炎的半球手术可实现较高的癫痫无发作率和照护者报告的生活质量改善，但代价是显著的运动、语言和视觉后遗症。然而，若无手术，RE疾病进展带来的功能后遗症程度仍难以预测。本研究利用RE儿童照护者的调查数据而非医院记录，强调了他们的真实世界经验。本队列的术后癫痫无发作率与其他研究相似。影响照护者感知术后QoL的最强因素是癫痫无发作，这表明本队列大多数家庭认为获益大于手术风险。研究人员分析了若干预测变量以评估其对术后功能结局的影响。手术年龄较大与运动里程碑丧失增加相关，左侧手术预测语言缺陷。由于初始调查问卷未包含标准化神经心理测试、抗癫痫药物减量、康复可及性、社会经济背景和结构化神经心理结局，因此一些重要因素无法考虑。这些发现强调了以患者为中心咨询的重要性，并提示需要考虑上述因素的更大规模前瞻性研究，以帮助照护者和服务提供者做出关于半球手术的知情决策。
