梨状皮层（piriform cortex, PC）保留状态下仍获无癫痫发作：SEEG引导内侧颞叶射频热凝（radiofrequency thermocoagulation, RFTC）后的结构连接重组

《European Journal of Neurology》：Seizure Freedom Despite Piriform Cortex Sparing: Structural Connectivity Remodeling After SEEG-Guided Mesial Temporal RFTC

　　

目的：探讨在药物抵抗性内侧颞叶癫痫（mesial temporal lobe epilepsy, MTLE）中，选择性射频热凝（radiofrequency thermocoagulation, RFTC）靶向内侧颞叶结构同时保留梨状皮层（piriform cortex, PC）能否实现无癫痫发作（seizure freedom），并评估该无癫痫发作是否与致痫网络中PC的间接失连接相关。方法：对32例接受SEEG引导RFTC的药物抵抗性MTLE患者进行回顾性分析，平均年龄27.81±13.37岁。使用术前及术后T1加权（T1-weighted, T1W）和扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）进行体积与结构连接（structural connectivity, SC）分析。靶区包括海马、杏仁核、嗅皮质（rhinal cortex）和海马旁回皮层，PC被保留。网络指标用于评估术前术后SC变化。结果：平均随访40.63±16.36个月，25例（78.1%）无癫痫发作（seizure free, SF）。SF组杏仁核（p=0.026）和嗅皮质（p=0.023）消融体积显著大于非无癫痫发作（non-seizure-free, NSF）组。SF组所有内侧颞叶感兴趣区（region of interest, ROI）包括被保留PC的SC均显著下降（p≤0.020）；NSF组无显著SC变化。结论：SEEG引导RFTC后的无癫痫发作与内侧颞叶网络广泛SC破坏有关，包括被保留的PC。结果支持如下假设：关键内侧颞叶ROI消融可通过其连接节点诱导PC间接失连接，为MTLE提供更安全治疗选择。

研究背景方面，颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy, TLE）是最常见且易发展为药物抵抗的癫痫类型之一。传统前颞叶切除在内侧颞叶癫痫（mesial temporal lobe epilepsy, MTLE）中无癫痫发作率约60%至80%，激光间质热疗（laser interstitial thermal therapy, LITT）与SEEG引导射频热凝（stereoelectroencephalography-guided radiofrequency thermocoagulation, SEEG-guided RFTC）等微创技术可在保护认知与视觉功能上具优势，但PC直接消融因邻近大血管和走行倾斜而技术风险高。梨状皮层（piriform cortex, PC）是致痫网络关键枢纽，既往研究强调直接切除或消融PC与更好预后相关；因此研究人员希望验证：在不直接消融PC的前提下，选择性消融海马、杏仁核、嗅皮质（rhinal cortex，包括内嗅与周嗅皮层）和海马旁回皮层，是否可通过网络水平重组实现PC间接失连接并取得无癫痫发作。

研究人员开展一项回顾性队列研究，纳入福建医科大学附属协和医院2019年10月至2024年10月接受SEEG引导RFTC、符合国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy, ILAE）药物抵抗标准的单侧MTLE患者，最终32例进入分析。结果显示78.12%患者达Engel ⅠA级无癫痫发作；SF组杏仁核与嗅皮质消融体积更大，且术后包括PC在内的内侧颞叶结构连接广泛下降，NSF组无此改变。结论为：内侧颞叶关键节点消融可间接断开PC连接，网络破坏程度比单纯解剖移除PC更重要，这为MTLE提供了避开PC直接操作风险的微创策略。该文发表于《European Journal of Neurology》。

主要关键技术方法上，研究人员采用3T磁共振采集T1加权与多b值DWI；用FreeSurfer做皮层分段，3D Slicer手动勾画RFTC腔隙与PC；以DSI Studio基于广义q采样成像（generalized q-sampling imaging, GQI）做确定性和拓扑剪枝纤维追踪，构建streamline count加权连接矩阵并计算聚簇系数、特征路径长度、小世界属性、全局效率等图论指标；RFTC在清醒下以7.5 W、40 s于SEEG致痫接触间热凝，光学辐射3.5 mm内不消融；统计用Mann–Whitney U、Wilcoxon符号秩与Fisher精确检验。样本为32例单侧MTLE、≥1年随访患者。

3.1 患者人口学与结局：32例中25例SF、7例NSF；SF组随访时间短于NSF组，性别、起病侧别、海马硬化（hippocampal sclerosis, HS）比例组间无显著差异；复发均集中于术后第一年。

3.2 与结局相关的消融体积：海马消融体积组间无差异；SF组杏仁核与嗅皮质消融体积显著更大，海马旁回皮层无统计学差异；无任何PC消融。

3.3 术前ROI半球不对称：右侧杏仁核与PC体积更大，海马旁回左侧更大，海马与嗅皮质无显著不对称。

3.4 组间结构连接差异：术前与术后全局图论指标在SF与NSF间均无显著差异，说明全局指标不能单独区分预后。

3.5 组内RFTC后结构连接改变：SF组聚类系数、特征路径长度、全局效率、小世界性均显著改变，提示全球整合与局部分隔平衡被破坏；NSF组各项指标无显著变化，网络架构保留。

3.6 基于单个ROI的结构连接改变：SF组海马、杏仁核、嗅皮质、海马旁回双侧聚类系数和局部效率显著下降；被保留PC双侧亦显著下降，证明间接网络效应。NSF组各ROI连接指标基本稳定，右侧嗅皮质仅有边际非显著下降趋势。

讨论部分总结：研究人员指出，既往研究多同时切除海马、杏仁核、内嗅、PC等结构，难以分离各节点贡献；本研究在PC保留条件下显示，杏仁核和嗅皮质更充分消融与无癫痫发作相关，并且直接前后DWI证实SF患者PC所在网络被显著打乱。PC接收杏仁核与嗅皮质密集投射，消融这些输入/输出节点可削弱PC作为同步化枢纽的作用。结果支持致痫控制依赖于关键网络断连而非单纯移除病灶，也为PC直接消融高风险患者提供替代路径。作者也承认回顾性、样本小、PC手工勾画变异、DWI间接性、仅限MTLE等局限。

结论部分翻译：临床上，这些发现支持SEEG引导RFTC作为难治性MTLE可行微创选项。通过利用靶向内侧颞叶消融的网络水平效应，可在不直接PC干预相关升高风险下实现癫痫抑制。未来研究需整合先进纤维追踪与纵向分析，进一步界定PC间接失连接的具体通路并优化个体化治疗靶向。