从数据到对话：肾上腺手术住院医师信心与知识缺口的混合方法研究

《Journal of Surgical Education》：From Data to Dialogue: A Mixed-Methods Study of Resident Confidence and Knowledge Gaps in Adrenal Surgery

　　

： 过去20年间，美国肾上腺切除术的手术量增长了近50%，主要得益于诊断影像学的进步和微创手术技术的推广。尽管当前美国外科委员会（ABS）的普通外科毕业要求并未对肾上腺手术设定最低病例数，但至少有三分之一的此类手术由未经内分泌外科专科培训的普通外科医师完成，这凸显了将肾上腺切除术视为普通外科核心手术的必要性。此外，截至2024年，约25%的美国居民无法便捷地获得经过专科培训的内分泌外科医师。随着肾上腺切除术手术量的增加，确保毕业的普通外科医师在肾上腺疾病的围手术期及术中管理方面接受良好培训，对于保障高质量的患者诊疗结局至关重要。虽然既往研究已表明普通外科住院医师在甲状腺切除术和甲状旁腺切除术中的手术胜任力水平相对较低，但关于外科住院医师实施腹腔镜及开放肾上腺切除术的胜任力情况知之甚少。尽管住院医师在整个培训期间完成的肾上腺切除术病例总数随时间推移有所增加，但每位住院医师完成的绝对手术例数仍然很低，平均仅为2例。深入了解当前住院医师在肾上腺切除术中的熟练程度并识别学习缺口，对于通过有针对性的教育改革优化肾上腺切除术的教学方法十分必要。 在本研究中，研究人员旨在（1）确定外科住院医师在培训期间实施肾上腺切除术的当前熟练水平，并（2）更好地描述外科住院医师在肾上腺疾病管理培训中当前的优势与不足。了解胜任力是否存在缺口及其成因，有助于为未来的教育干预确定可操作的靶点，以提高受训者在肾上腺疾病管理方面的熟练度。

论文解读

一、研究背景与意义

近年来，美国肾上腺切除术的手术量持续攀升，过去二十年间增幅接近50%，这一趋势主要归因于诊断影像技术的进步和微创外科技术的广泛采用。然而，一个值得关注的现象是，尽管美国外科委员会（ABS）的毕业要求并未对肾上腺手术设定最低病例数，但至少三分之一的肾上腺切除术由未经内分泌外科专科培训的普通外科医师完成。与此同时，截至2024年，约25%的美国人口无法便捷地获得经过专科培训的内分泌外科医师服务。这一现实状况使得确保毕业普通外科医师具备充分的肾上腺疾病围手术期及术中管理能力，成为保障患者诊疗质量的关键环节。

既往研究已证实，普通外科住院医师在甲状腺切除术和甲状旁腺切除术中的手术胜任力水平较低，但关于住院医师在腹腔镜及开放肾上腺切除术中的胜任力情况，学界知之甚少。尽管住院医师在整个培训期间完成的肾上腺切除术病例数随时间推移有所增加，但人均绝对手术量仍然很低，平均仅为2例。在此背景下，深入了解住院医师在肾上腺切除术中的实际熟练程度、识别培训中的学习缺口，对于通过有针对性的教育改革优化教学方法、提升受训者胜任力具有重要的现实意义。该论文发表于《Journal of Surgical Education》。

二、研究方法概述

研究人员采用混合方法研究设计，整合了定量与定性两种分析路径。定量数据来源于改善医疗与专业学习协会（SIMPL）收集的全国性病例日志数据，涵盖2015年至2023年间由普通外科住院医师完成的肾上腺手术评估记录，共纳入317例手术观察数据，涉及225名住院医师和56个普通外科住院医师培训项目。定性数据则通过对某高年资学术医疗中心14名普通外科住院医师（PGY3至PGY5）进行半结构化访谈获得，访谈内容围绕肾上腺疾病患者的术前、术中和术后管理展开。定量分析采用描述性统计和广义估计方程（GEE）逻辑回归模型，评估住院医师的表现与自主性及其与培训年级和病例复杂度的关系；定性分析采用定向内容分析法，由两名编码者独立编码并评估编码者间信度。

三、研究结果

1. 1.
   观察到的表现与自主性

基于SIMPL评估体系，研究人员发现，在开放肾上腺切除术中，达到胜任表现的住院医师占32.6%（14/43例），在腹腔镜肾上腺切除术中占41.7%（96/230例）。在自主性方面，开放手术中达到有意义自主水平的仅占13.5%（7/52例），腹腔镜手术中占37.4%（99/265例）。值得注意的是，开放手术中的胜任表现和有意义自主性仅在PGY4和PGY5级别被观察到，提示低年级住院医师在开放肾上腺手术中的参与度和胜任力极为有限。

1. 2.
   表现与自主性评估的一致性

研究人员比较了住院医师自评与带教教师评价之间的一致性。在表现评估方面，总体一致率为45.9%，住院医师低估自身表现的比例达44.1%，高估比例为9.9%。按培训年级分层后，PGY5住院医师的一致率（40.9%）低于PGY3（65.0%）和PGY4（58.1%），且低估现象在PGY5中更为常见（48.7%），但差异未达到统计学显著水平（p=0.062）。在自主性评估方面，总体一致率为58.2%，低估比例为25.1%，高估比例为16.7%。自主性评估的一致率随培训年级升高而增加（PGY3：50.0%，PGY4：55.4%，PGY5：60.6%），低估现象在低年级住院医师中更为普遍，但差异同样未达统计学显著水平（p=0.256）。

1. 3.
   胜任表现与有意义自主性的预测概率

回归模型结果显示，PGY5住院医师达到胜任表现水平的预测概率为47.2%，获得有意义自主性的预测概率为45.9%。按病例复杂度分层后，胜任表现的可能性未呈现显著差异，而有意义自主性的可能性在复杂病例中显著降低（p=0.012）。此外，带教教师的监督程度与住院医师表现之间存在强相关性（|Spearman ρ|=0.68，p<0.001），即带教教师监督越少，住院医师表现评分越高。

1. 4.
   定性访谈主题

定性分析共识别出住院医师在肾上腺切除术各阶段感知到的优势与不足。在术前阶段，住院医师对嗜铬细胞瘤的评估和管理知识较为自信，但在药物剂量调整、功能性病变的检查流程以及肾上腺静脉采血结果的解读方面存在明显不足。在术中阶段，住院医师报告在腹腔镜手术的解剖分离环节获得了一定自主性，但在腺体操作、能量器械使用、解剖平面识别以及大血管附近操作方面缺乏信心，且普遍反映病例暴露不足。在术后阶段，住院医师对常规术后管理较为熟悉，但在类固醇管理、功能性病变的术后处理以及肾上腺皮质癌（ACC）的随访监测方面存在知识缺口。

四、讨论与结论

研究讨论指出，普通外科总住院医师实施肾上腺切除术的胜任表现概率仅为47.2%，有意义自主性概率为45.9%，这一结果与既往关于普通外科住院医师在复杂手术中难以建立自主性和熟练度的研究结论一致。住院医师普遍低估自身表现和自主性，可能源于术中接受实时反馈时过度关注"不应做什么"，或对特定手术的熟练标准缺乏清晰认知。定性访谈揭示的病例量不足、关键手术步骤的不适感以及围手术期管理暴露欠缺等问题，为定量发现提供了情境化解释。

研究人员提出多项针对性教育干预建议，包括：调整ACGME培训标准以纳入肾上腺手术的熟练度考核；优化住院医师为数不多的肾上腺切除术学习环境，将每次上台视为宝贵资源并明确具体学习目标；鼓励住院医师参与肾上腺肿瘤多学科讨论和门诊评估；实施基于病例的教学以强化围手术期管理细节；以及在低手术量机构与高手术量中心之间建立病例共享协议。

研究结论指出，普通外科住院医师普遍认识到肾上腺切除术具有较高难度，在培训毕业时往往缺乏足够的自主性或病例暴露来达到可独立执业的胜任水平。若不对现行培训模式进行改革，内分泌外科专科培训可能将成为普通外科医师获得肾上腺切除术胜任力的必要途径。