从抵达走向适应：住院医师培训中国际医学毕业生的需求评估

《Journal of Surgical Education》：From Arrival to Adaptation: A Needs Assessment of International Medical Graduates in Residency Training

　　

国际医学毕业生（international medical graduates, IMGs）是美国医师队伍中不可或缺的组成部分。IMGs在广泛的专业和实践场景中贡献显著。总体而言，IMGs占美国住院医师队伍的25%，占普通外科住院医师的10%。^1,2尽管IMGs在外科培训项目中普遍存在，但IMGs在住院医师培训期间常常遇到独特的障碍和特有的压力源。³既往研究已记录其中许多挑战，包括：适应陌生的医疗系统、熟练掌握电子病历（electronic medical record, EMR）、弥合语言和沟通差异、应对移民和签证限制，以及克服潜在的偏见或边缘化。⁴这些压力可能削弱信心，并扰乱归属感和/或幸福感。由于IMGs在时间有限且可能带来额外压力和未来培训机会不确定性的初步职位（preliminary positions）中占比过高，这些问题进一步加剧。因此，即使IMGs的临床能力与美国医学毕业生（American medical graduates, AMGs）相当，其在培训体验和职业发展方面的公平性问题依然浮现。^3,5,6,7,8,9

尽管对IMGs提供结构化、以公平为导向的支持的呼声日益高涨，许多住院医师培训项目仍然对所有新入住院医师实行通用入职培训，并依赖非正式导师制来帮助新入住院医师完成向住院医师生活的过渡。这些通用项目可能无法解决那些未曾在美国医疗系统中接受培训的住院医师所特有的压力源。关于IMGs如何对不同压力源进行优先级排序，或教师如何看待IMGs在过渡期间的需求，数据有限。^{3,5,9,10,11,12,13}

迄今为止，尚无研究直接比较IMGs和AMGs在向住院医师过渡期间的压力源。现有比较性研究主要关注住院医师期间的职业倦怠模式。这些文献概述了问题，但未提供实用的、有针对性的解决方案。¹⁴此外，很少有研究关注教师对IMGs过渡期间所面临挑战的看法，也未探讨教师为帮助减轻IMGs过渡负担所提出的建议。¹⁵为弥补这一空白，研究人员在一所学术医疗中心的所有住院医师培训项目中开展了一项混合方法需求评估，调查了当前住院医师和专科培训医师（包括AMGs和IMGs）、教师及教育领导者。

研究目的在于描述IMGs和AMGs双方的过渡期关切，综合IMGs进入住院医师培训的定性体验，并获取教师对IMG入职培训缺口的看法，以识别利益相关者认为能够更好地支持IMGs进入美国研究生医学教育的具体、项目层面策略。

**论文解读**

**一、研究背景与问题**

国际医学毕业生（international medical graduates, IMGs）是美国医师队伍的重要组成部分，占美国住院医师队伍的25%，占普通外科住院医师的10%。然而，尽管IMGs在外科培训项目中普遍存在，他们在住院医师培训期间常常面临独特的障碍和压力源，包括适应陌生的医疗系统、掌握电子病历（electronic medical record, EMR）、跨越语言与沟通差异、应对移民与签证限制，以及克服潜在的偏见或边缘化。这些压力可能削弱自信心，扰乱归属感与职业幸福感。再加上IMGs在时间受限的初步职位（preliminary positions）中比例过高，进一步加剧了培训与职业发展方面的不确定性。尽管已有研究呼吁为IMGs提供结构化、以公平为导向的支持，但许多住院医师培训项目仍对所有新入住院医师采用通用入职培训，并依赖非正式导师制帮助其完成过渡。这些通用项目无法针对未在美国医疗系统受训者特有的压力源。现有比较研究主要聚焦职业倦怠模式，缺乏直接比较IMGs与AMGs过渡压力源的研究；同时，教师对IMGs过渡困难的认知及解决建议也鲜有探讨。为此，研究人员在一所学术医疗中心的所有住院医师培训项目中开展混合方法需求评估，旨在描述IMGs与AMGs的过渡关切，综合IMGs的定性体验，并获取教师对IMG入职培训缺口的看法，以制定具体的项目层面支持策略。

**二、主要技术方法**

本研究为单中心混合方法需求评估，在一所农村学术医疗中心的所有住院医师培训项目中开展。样本队列来源包括两类：当前住院医师和专科培训医师（含AMGs和IMGs，共449人获邀，75人完成有效问卷），以及教师和教育领导者（包括项目主任、副主任、总住院医师、高级实践提供者和项目协调员，27人完成有效问卷）。定量部分采用固定领域列表排序（top 3 concerns）和5点Likert量表评分；定性部分采用开放式问题收集文字反馈，并由两名研究者独立进行归纳内容分析，形成主题编码。AMGs与IMGs的组间比较采用Fisher精确检验（分类变量）和t检验（均值评分）。

**三、研究结果**

**（一）当前住院医师与专科培训医师：AMGs vs IMGs（定量结果）**

调查显示，IMGs与AMGs在过渡期压力源上存在显著差异。IMGs中66.7%（8/12）将“适应或理解美国医疗系统”列为前三大关切（此领域仅向IMGs展示）；66.7%的IMGs将“医疗团队内或跨专业关系中的文化差异”列为前三大关切，而AMGs仅为20.6%（p=0.003）。相反，77.8%的AMGs将“工作–生活平衡”列为前三大关切，而IMGs仅为25.0%（p=0.001）。在平均压力评分方面，IMGs在文化差异（均值2.73 vs 1.73，p=0.029）和语言障碍（2.00 vs 1.16，p=0.053）上报告更高压力；AMGs则倾向于在专科知识（3.41 vs 2.73，p=0.059）和工作–生活平衡（3.90 vs 3.00，p=0.089）上报告更高压力。最大压力（评分=5）方面，IMGs最常报告“适应美国医疗系统”（33.3%）和“EMR/医疗文书”（25.0%）；AMGs最常报告“工作–生活平衡”（39.7%）。采用“超过中度压力”（评分≥3）阈值时，IMGs在适应系统（75.0%）、EMR/文书（75.0%）、文化差异（50.0%）、语言障碍（25.0%）和工作–生活平衡（58.3%）上报告较高压力。

**（二）当前IMGs的定性发现**

定性反馈聚类为三个相互交叉的领域：项目层面过渡支持、包容性与工作场所文化、家庭与生活情境压力源。项目层面过渡支持方面，IMGs强调开始临床职责时对EMR、计费和医疗系统运作缺乏了解，建议在正式上岗前提供1–2天的跟岗观察（shadowing）、结构化的系统导向培训以及培训初期的保护时间。包容性与工作场所文化方面，作为项目中唯一的IMG常导致孤立感，公开纠正口音或沟通方式令人不适，缺乏对移民相关负担的理解。家庭与生活情境压力源方面，育儿安排、伴侣适应、远离既有社会网络、农村地区生活和高强度值班（如24小时在院值班）均加重了过渡困难。

**（三）教师感知的IMGs主要关切**

教师最常将文化差异（73.1%）、适应美国医疗系统（65.4%）和远离情感支持结构（53.8%）列为IMGs的前三大关切领域；而较少选择专科知识（7.7%）和EMR/文书（11.5%）。开放式回答显示，60%的教师报告所在项目没有正式的IMG专项资源，多依赖非正式同伴导师制、教师建议或社交活动（26%）。教师还注意到农村位置和有限多样性可能导致社交孤立（35%）、签证行政困难（30%）以及隐性或无意识偏见（22%）。教师提出的改进建议包括：结构化岗前培训（43%）、正式导师制或IMG同伴网络（35%）、教师文化意识培训（26%）、更清晰和支持性的签证沟通（22%）、组织社交活动（17%）。

**四、讨论与结论**

本研究表明，IMGs在住院医师过渡初期的主要压力源集中于系统导航、文书要求和生活变迁，而非核心临床知识缺陷；AMGs则更关注工作–生活平衡和专科知识。教师感知与IMG自报存在部分重叠，但教师更强调语言和文化问题，而对EMR和后勤过渡的重视程度低于IMGs自身。IMGs表达的隔离感、公开纠正口音等经历提示，日常互动中的微妙偏见可能深刻影响归属感。家庭与签证限制进一步约束了应对选择。研究人员指出，当前支持多为非正式、临时性安排，缺乏结构化设计。研究存在单中心、IMG样本量小、回应率未知、自报偏倚等局限性。结论提出三点可操作策略：第一，开发结构化的IMG专项过渡包，包括岗前跟岗、针对EMR和计费的定向培训，以及实际生活安排指导；第二，建立正式导师制或IMG同伴支持网络，并组织包容性社交活动；第三，教师发展培训需纳入文化谦逊、偏见识别及围绕语言和口音的建设性沟通技巧。这些适度的、针对性的改变有望切实减轻IMGs进入住院医师培训的过渡负担，营造更公平的学习环境。该论文发表在《Journal of Surgical Education》。