《Journal of Surgical Education》：The What and How of Self-Regulated Learning in Surgical Residents: A Qualitative Study
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自我调节学习（Self-Regulated Learning, SRL）是一个个体主动掌控自身学习的过程。Barry Zimmerman将SRL概念化为一个由三个阶段组成的循环过程：前思阶段（forethought）（目标设定与计划）、执行阶段（perform
自我调节学习（Self-Regulated Learning, SRL）是一个个体主动掌控自身学习的过程。Barry Zimmerman将SRL概念化为一个由三个阶段组成的循环过程：前思阶段（forethought）（目标设定与计划）、执行阶段（performance）（策略实施与实时监控）以及自我反思阶段（self-reflection）（对未来学习的评估与调整）。SRL体现在美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）所定义的基于实践的学习与改进能力中，该能力强调自我评估、反思和目标设定是终身学习的基本组成部分。外科教育界同样认识到SRL在培训环境中的重要性，这种环境要求受训者在时间压力和竞争性临床需求下同时掌握技术性与非技术性技能。既往研究已提出概念模型来指导外科受训者如何评估自身表现、调控学习策略并随时间推移优化其方法。研究人员所在团队先前进行了一项范围综述，将外科培训中Zimmerman三阶段的SRL策略进行了映射。该综述总结了跨临床情境报告的一系列SRL策略，包括有指导的干预措施和自述的学习行为。然而，现有研究大多考察SRL的孤立方面，而非全面分析住院医师如何在真实实践中自发形成并运用涵盖所有三个学习阶段的SRL策略。研究人员假设，在外科住院医师培训期间会采用更多的SRL策略。因此，仍有必要更好地理解住院医师在围术期环境中使用SRL的真实体验。具体而言，尚不清楚SRL策略在实践中使用的频率、它们如何适应临床工作流程的限制，以及是否有文献未充分呈现的新策略出现。因此，本研究旨在探索外科住院医师如何在日常临床实践中将SRL付诸实践。
研究背景与现存问题
自我调节学习（Self-Regulated Learning, SRL）是指个体主动掌控自身学习过程的积极行为，由Barry Zimmerman将其概念化为一个包含前思阶段（forethought）、执行阶段（performance）和自我反思阶段（self-reflection）的循环过程。SRL的核心内涵体现在美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）所定义的基于实践的学习与改进能力中，该能力强调自我评估、反思和目标设定是终身学习的关键要素。在外科教育领域，受训者需要在时间压力和多任务并行的临床环境下同时掌握技术性与非技术性技能，这使得SRL的重要性愈发凸显。然而，现有研究多聚焦于SRL的某一孤立环节，缺乏对住院医师如何在真实临床实践中自主发展并综合运用贯穿三个学习阶段SRL策略的系统性分析。此外，关于SRL策略在实际工作中的使用频率、如何适应临床工作流程限制，以及是否存在文献尚未充分描述的新策略等问题，仍不明确。因此，本研究的目的是深入探索外科住院医师在日常临床实践中如何将SRL付诸操作。
研究方法与技术路线
这是一项采用定向质性内容分析的单一学术医疗中心研究。研究人员通过目的性抽样招募了来自多个外科专科且已完成至少三年临床培训的高年资住院医师共14名。数据收集采用半结构化访谈和问卷调查相结合的方式：访谈提纲基于SRL理论框架设计，涵盖前思、执行和自我反思三个阶段；问卷则用于激发住院医师对自身学习行为的反思。数据分析采用定向质性内容分析法，首先依据SRL理论建立初始编码类别与定义，再以演绎方式将住院医师经验映射至现有理论构念，同时保持开放性以归纳发现与时间管理和效率相关的新策略。两名研究者独立对前两份转录稿进行编码以校准框架，讨论并解决分歧后分派剩余转录稿分别编码，最终将代码综合为总体主题并在三个SRL阶段内归类具体策略。研究全程考虑反身性，团队成员涵盖不同培训阶段的医学生、住院医师、主治医师和医学教育教授，通过持续的反思性讨论确保解释忠实于参与者所述。
研究结果
前思阶段
病例准备：住院医师从解剖学、手术步骤、主刀偏好和患者因素四个方面进行术前准备。他们查阅教科书、视频和手术图谱复习解剖；利用视频、期刊文章、既往手术记录和个人笔记回顾手术步骤；通过个人笔记、既往手术报告或直接向主刀医生、洗手护士等咨询来预判主刀偏好；通过查看病历特别是最近一次门诊记录了解患者特异性因素，包括影像、用药、过敏史、手术史和合并症等。这些准备工作通常在择期手术前一晚或急诊手术间隙完成。
心理演练：43%的住院医师始终采用此策略，即在不实际操作的情况下可视化手术步骤，想象“如果没有主刀只有自己”该如何完成手术。随着年资增长，演练重点从常规设置转向更精细的技术操作。该方法有助于降低术中压力和识别知识缺口。
目标设定：仅7%经常设定目标，57%偶尔设定，36%从未设定。对于熟悉的手术，住院医师会针对特定步骤设定改进目标；对于陌生手术，目标往往较为模糊。目标设定能增强术中参与度并帮助形成有针对性的提问，但因缺乏专门沟通时间和机会而常被忽视。
执行阶段
主动探究：住院医师在手术室中采用预期性和确认性提问获取知识，其中“为什么”类问题被视为理解主刀决策过程的关键。随经验增长，提问从“什么”“如何”向“为什么”演变，反映了向独立实践过渡的需求。即使自主操作受限，提问也有助于维持参与感。
观察学习：当自主操作有限或无法提问时，住院医师依靠内化观察来学习。他们追踪手术进展、预判下一步、观察技术细节，并将不同主刀医生的技术与决策进行比较，以形成自己的手术风格。高年资住院医师还会选择性关注可迁移到未来职业发展的技术技能。
自我监控：在主动操作时，住院医师通过预判后续步骤的能力、技术水平、手术效率和主刀纠正反馈的频率等多种指标监控自身进度。关键能力是识别何时进展停滞，例如有住院医师建立了“三次尝试”规则，若某一步骤无进展则更换操作区域。同时，安全性是优先考量，一旦感知异常便放慢节奏直至确认无误。
自我反思阶段
反思学习要点：住院医师采用书面、心理和口头三种模式进行术后反思。许多人维护纵向手术日志或个人指南，按手术类型、主刀医生或轮转科室整理，记录手术步骤、器械选择、主刀偏好和关键学习点。因术后时间紧张和疲劳，他们常先快速记录要点，待周末精力充沛时再正式整理。口头反思通常发生在关皮阶段与主刀的简短讨论中，可即时获得反馈并促进后续更有针对性的教学。此外，住院医师还通过纵向追踪患者术后结局来获取额外学习素材。
归因与调整：面对手术错误和并发症时，住院医师进行因果归因，判断不良事件是否可通过不同的技术方法或更明智的术中决策加以预防。少数人使用手术录像进行回顾性分析，以解构意外事件并识别术中遗漏的线索。他们将反思转化为具体行为调整，如维护个人死亡率和发病率清单以强化未来改进。
自我评价：由于缺乏同级比较的机会，住院医师难以准确评估自身表现。为此，他们发展了替代基准，包括手术时长（同类手术用时缩短视为进步）、主刀术中反馈的数量和语气、以及获得的自主操作程度。内在感受（如满意或不满意）也被用作补充指标。
时间管理策略
住院医师普遍反映时间不足是SRL的主要障碍，他们采取“分诊”方式处理职责，常常牺牲选择性学习任务以满足紧急患者护理或个人需求。为缓解这一矛盾，他们利用电梯乘坐、手术间等待和通勤时间进行快速心理演练、记录反思或收听教育播客。此外，他们还采用多任务处理和认知负荷减轻策略，如在运动时用闪卡复习解剖、在准备手术时生成术后待办清单、将术后反思限定在一两个高收益要点。从纸质到数字平台的转换（如使用Evernote同步设备）也被认为是提高可及性的关键因素。
讨论与结论
本研究发现，高年资外科住院医师在没有专门SRL指导的情况下，已经形成了涵盖前思、执行和自我反思全阶段的综合性SRL策略体系。这些策略并非脱离临床工作的独立教育活动，而是嵌入在日常手术流程之中，体现了住院医师主动引导自身学习的主体能动性。研究结果证实并扩展了既往范围综述的发现，更重要的是提供了这些策略如何在高压环境（时间限制、自主性波动、反馈不一致）中被适应性运用的重要情境信息。
一个关键发现是跨培训阶段的元认知成熟过程：SRL策略从任务导向行为向复杂的认知过程演变。早期学习聚焦于解剖和手术步骤（“什么”和“如何”），而高年资住院医师则通过主动探究理解主刀决策背后的逻辑（“为什么”），为独立实践锤炼临床推理能力。这一转变与Dreyfus技能习得模型中“精通型”学习者的特征相符——不再将手术视为任务列表，而是看作需要细致判断的整体性、目标导向的环境。
尽管存在这种进步，SRL过程往往是隐性的而非被明确识别或有意结构化。住院医师表现出符合SRL的行为（目标设定、自我监控、反思实践），却很少将其认定为正式的自我调节。这种意向性差距在目标设定环节最为明显，实践范围从完全缺失到保持内部改进意识不等。缺乏对SRL的基础理解可能导致住院医师错过刻意规划和针对性反馈的机会，使学习停留在偶然而非最优化层面。
SRL的实施进一步受到外科培训结构性特征的限制，包括时间约束、竞争性临床责任、术前术后讨论机会不一致以及同级比较机会有限。住院医师的应对策略是将学习融入短暂的机会性时刻、依赖替代标志物评估表现、进行碎片化或延迟的反思。这提示，要最大化外科培训中的SRL，需要认识到住院医师是在有利于效率而非正规化学习的环境约束下工作的。
研究结论认为，干预措施应侧重于使现有的SRL行为显性化和得到支持，而非推行全新框架。通过教学课程引入SRL的共同语言可帮助住院医师将习惯转化为有意识的策略。同时，将低负担的结构嵌入现有工作流程，如简短的术前目标设定对话或术后汇报，可能在不显著增加时间负担的情况下增强学习效果。将学习微时刻正式化并拓展可及策略的范围，有助于住院医师以更强的意图性和一致性持续投入学习。
研究结论翻译：综上所述，高年资外科住院医师在整个围术期采用了广泛的自调节学习策略，涵盖前思、执行和自我反思阶段，即便他们可能并未正式将自己的行为识别为自我调节。这些策略并非作为离散的、结构化的过程实施，而是嵌入在临床工作流程中，并根据外科环境的限制进行调整以最大化效率。SRL通常是隐性的，受到时间限制和缺乏一致基准的影响。努力使SRL过程在外科培训中更加显性化和得到支持，可能会增强住院医师进行深思熟虑、有意图性和反思性学习的能力，同时保留临床实践所需的效率。
