骨科手术Milestones 2.0：项目主任意见再探讨

《Journal of Surgical Education》：Orthopedic Surgery Milestones 2.0: Revisiting Program Director Opinion

　　

骨科手术Milestones 2.0更具代表性且负担更小。精简后的Milestones 2.0能够满足新的要求以及不断演变的毕业后医学教育（graduate medical education, GME）环境。需要更多教师发展资源，以支持各培训项目中的实施。

这项发表于《Journal of Surgical Education》的研究，针对骨科手术Milestones 2.0在住院医师培训项目中的早期实施体验展开。骨科手术Milestones最初版本在实施和可用性方面存在较大差异，评估者培训不足和结构缺乏是主要障碍。2019年，骨科手术Milestones工作组开始修订，将测量项目从41项减少到20项，并将实践性学习与改进、基于系统的实践、职业精神、人际与沟通技能等通用能力整合为统一化里程碑（harmonized milestones）。2021年，新版Milestones 2.0正式推出，同时美国骨外科委员会（American Board of Orthopedic Surgery, ABOS）启动知识、技能和行为（Knowledge, Skills, and Behavior, KSB）项目，毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）发布补充指南（Supplemental Guide）。该研究旨在从骨科手术住院医师培训项目主任（program director, PD）的视角，了解新版Milestones的实用性、可接受性及实施挑战。

研究采用混合方法设计。2024年3月至11月，研究人员向197个ACGME认证的骨科手术住院医师培训项目中的348名项目主任和项目副主任（associate program director, APD）发出邀请，通过美国骨科协会（American Orthopedic Association, AOA）和骨科住院医师培训项目主任委员会（Council of Orthopedic Residency Directors, CORD）进行招募。参与者可完成约5分钟的17题在线问卷，或参加访谈。最终有85名PD/APD完成问卷，回复率为24%；另有来自19个项目的17名PD和2名APD接受了访谈。访谈由不参与认证过程的ACGME工作人员开展，转录稿经去标识处理。研究人员对小型项目进行了定向补充招募，以保证大、小型项目的声音平衡。定量数据采用描述性统计、卡方检验（χ²检验）和Phi系数（φ）分析，经Bonferroni校正后显著性阈值设为0.0025；访谈数据采用模板分析，并使用NVivo 14和15进行编码与主题整理。

问卷调查结果显示，多数受访者对Milestones 2.0修订版表示满意。至少三分之二的受访者“同意”或“强烈同意”新里程碑更能真实反映知识、技能和行为进展，且能更好地区分有意义的能力水平。受访者对结构变化的满意度与感知结局显著正相关，包括对患者护理和医学知识亚能力组织方式的满意度、对亚能力数量减少的满意度、对行为锚点数量减少的满意度。例如，对患者护理亚能力组织的满意度与对知识、技能和行为进展的整体满意度之间关联极强（φ=0.734）；对亚能力数量的满意度与整体满意度之间φ=0.640。受访者对自己能否更有效使用新里程碑的信心，也与能否区分能力水平（χ²=19.07，φ=0.474）、能否真实反映进展（χ²=23.86，φ=0.530）以及整体满意度（χ²=33.20，φ=0.625）显著相关。所有p值均低于Bonferroni校正后的0.0025阈值。

访谈结果显示，项目主任普遍认为Milestones 2.0负担更小。按亚专业分组的患者护理和医学知识类别优于旧版按疾病列表的方式，新结构在不同轮转中具有更好的一致性，也能体现外科操作的广泛范围，使临床能力委员会（Clinical Competency Committee, CCC）能够采用更多学科方法。部分项目领导认为，新结构能更好地代表亚专科层面的临床经验，也更容易获得教师的良好反馈。

访谈也指出仍需努力的方向。受访者认为Milestones虽然从41项减至20项，但内容领域仍过宽，并非所有教师都能基于该工具提供详细且有意义的评估，这容易导致“打勾”式评估，而非针对住院医师表现的个体化判断。项目领导还反映，他们需要有效整合培训中考试、病例日志等多源信息，这对CCC而言是挑战。补充指南在阅读时有帮助，但教师参与度较低。受访者建议开发交互式网页界面或仪表板、围绕胜任力导向医学教育（competency-based medical education, CBME）的视频或工作坊、多专科简短介绍视频等资源，可在住院医师入职培训时引入，以帮助教师和住院医师形成共同理解。

讨论部分指出，精简后的Milestones 2.0并未在所有项目中持续转化为更便捷的CCC使用体验。原因包括内容领域较宽、补充指南中具体示例不足，以及部分人仍混淆Milestones是发展性阶段而非总结性轮转评价。CCC若缺乏共享心智模型或明确程序，群体决策的复杂性会进一步影响评估质量。项目主任认识到教师认同和实施至关重要，但时间和资源不足，也缺乏足够多的标准化评估工具来支撑Milestones评分。ABOS的相关工具有望在这一方面提供帮助。既往研究提示，CBME培训内容与医师和患者结局存在关联，因此优化Milestones流程具有重要教育意义。本研究的局限包括：Milestones 2.0在骨科手术中使用时间较短；参与者为自我选择样本，可能无法全面推广；未追踪哪些具体项目完成问卷，同一项目可能有不止一人填写；未收集种族和民族数据；调查回复率为24%，访谈覆盖19/197个项目，样本量低于预期。研究通过同时提供Milestones 1.0和2.0版本，尽量减少比较时的回忆偏倚。

研究结论指出，骨科手术领域正与其他专科一样明显转向CBME，ABOS的KSB项目与Milestones 2.0形成互补性评估工具。精简后的Milestones 2.0在满足新要求、评估需求和不断变化的GME环境方面具有优势，但仍需开发更多具有代表性的评估工具，并减轻项目主任的负担。未来需要三类教师发展资源：促进Milestones 2.0的有效使用；帮助开发支持向CBME过渡的额外评估工具；使评估工具对教师和项目主任负担更小，同时更好服务于不同类型培训项目。该研究数据可为Milestones的后续迭代提供基础，确保住院医师培训项目在CBME框架下为外科培训的未来做好准备。