《JPRAS Open》：Association of opioid-based and opioid-free multimodal analgesia with hospital length of stay and postoperative pain in outpatient aesthetic plastic surgery: a retrospective cohort study
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背景：门诊美容整形手术显著增加，有效的围术期疼痛管理策略的重要性随之提升。多模式镇痛被广泛用于改善术后结局并减少阿片类药物暴露；然而，在真实世界的门诊整形外科环境中，比较基于阿片类药物与无阿片类药物方法的证据仍然有限。
目的：评估在全麻下接受门诊美容整形手术的
背景：门诊美容整形手术显著增加，有效的围术期疼痛管理策略的重要性随之提升。多模式镇痛被广泛用于改善术后结局并减少阿片类药物暴露；然而，在真实世界的门诊整形外科环境中，比较基于阿片类药物与无阿片类药物方法的证据仍然有限。
目的：评估在全麻下接受门诊美容整形手术的患者中，基于阿片类药物与无阿片类药物的多模式镇痛与术后疼痛及住院时长之间的关联。
方法：开展了一项回顾性队列研究，纳入2022年11月至2024年3月在厄瓜多尔基多接受门诊美容整形手术的208例患者。根据术中麻醉记录，将患者分为无阿片类药物组或多模式镇痛组（每组n=104）。主要结局包括术后疼痛和住院时长。分析包括描述性统计、回归模型以及按手术组分层分析，以处理手术异质性。
结果：两组基线特征存在差异，尤其在手术类型、年龄、体重指数和合并症方面。基于阿片类药物的多模式镇痛与手术室出口中度疼痛风险升高（OR 21.15, 95% CI 9.76–45.84）、术后15分钟中度疼痛风险升高（OR 3.91, 95% CI 1.22–12.52）、补救镇痛需求增加（OR 2.57, 95% CI 1.20–5.49）以及住院时间延长（OR 5.42, 95% CI 2.36–12.45）相关。在大多数结局的多变量模型中，这些关联仍具有统计学意义。按手术组进行的分层分析显示出一致的关联，尽管效应量因手术类型而异。
结论：多模式镇痛策略与门诊美容整形手术术后疼痛和住院时长的差异相关。基于阿片类药物的方案更常用于范围更大的手术，并与较差的早期术后结局相关，而无阿片类药物策略则主要用于创伤较小的手术。这些发现强调了针对特定手术和以患者为中心的镇痛方法的重要性。由于观察性设计和基线异质性，结果应被视为关联性而非因果性。
论文解读：基于阿片类药物与无阿片类药物多模式镇痛对门诊美容整形手术术后结局的影响
研究背景与研究问题
随着门诊手术模式在高收入及中等收入医疗体系中的普及，门诊美容整形手术的需求显著增长。术后疼痛控制是该模式成功的关键因素之一，因为镇痛不足与延迟出院、非计划医疗接触及患者满意度下降密切相关。多模式镇痛通过联合作用机制互补的药物增强镇痛效果并减少不良反应，已成为现代围术期疼痛管理的基石，尤其被加速康复外科路径强烈推荐用于减少阿片类药物暴露。然而，在整形外科领域，急性术后疼痛仍然常见，尤其是在组织剥离广泛或手术时间较长的手术之后。既往研究表明，术后疼痛受患者因素（如年龄、体重指数BMI、合并症）和手术因素（如手术范围、持续时间、组织损伤程度）的共同影响。此外，基于阿片类药物的方案虽可提供有效镇痛，但也伴随镇静、恶心及功能恢复延迟等副作用，可能延长出院时间。因此，减少阿片类药物或无阿片类药物的多模式策略逐渐受到关注。然而，在真实世界临床环境中，直接比较基于阿片类药物与无阿片类药物多模式镇痛在门诊美容整形手术中的效果仍十分有限，尤其是考虑到手术类型和患者人群的高度异质性。为此，研究人员开展本研究，旨在评估两种镇痛策略与术后疼痛及住院时长的关联，并通过分层分析和多变量调整来应对混杂因素。该论文发表于《JPRAS Open》。
关键技术方法
本研究采用回顾性队列设计，数据来源于2022年11月至2024年3月期间厄瓜多尔基多某高容量门诊机构收治患者的电子及纸质病历。共纳入208例符合标准的成年患者（年龄18–65岁，美国麻醉医师学会ASA分级I–III级），根据麻醉记录回顾性分为无阿片类药物多模式镇痛组（n=104）和基于阿片类药物多模式镇痛组（n=104）。主要暴露变量为术中多模式镇痛类型，主要结局指标为术后疼痛强度（采用视觉模拟量表VAS评估并分类）和住院时长（从入院到出院的总小时数）。协变量包括人口学及临床特征。为处理手术复杂性带来的混杂，研究人员将手术分为两组：第1组为面部及耳鼻喉手术，第2组为乳房、腹部及其他身体轮廓手术。统计分析采用RStudio和IBM SPSS Statistics 29版，包括描述性统计、卡方检验或Fisher精确检验、二元及有序逻辑回归分析，并辅以按手术组分层的分析。
研究结果
参与者
共208例患者纳入分析，每组各104例。分组反映常规临床实践而非随机化，两组间基线特征存在预期差异，尤其体现在手术类型分布和患者特征上。
描述性数据
两组手术组分类（面部/耳鼻喉手术 vs. 身体手术）各占50%，但具体手术类型分布差异显著：基于阿片类药物组中鼻整形术比例更高（65.4% vs. 31.7%, p<0.001），而无阿片类药物组中腹壁成形术和乳房手术相对更常见。年龄分布存在差异（p=0.005），无阿片类药物组中年轻患者比例更高。BMI分类差异显著（p=0.018），基于阿片类药物组超重和肥胖患病率更高。合并症在基于阿片类药物组中更常见（p=0.041）。性别和ASA分级无显著差异。
结局数据
在手术室出口时，基于阿片类药物组中度疼痛发生率显著高于无阿片类药物组（69.2% vs. 9.6%, p<0.001）。此差异在术后15分钟时仍存在但减弱（13.5% vs. 3.8%, p=0.012）。基于阿片类药物组患者更需要补救镇痛（25.0% vs. 11.5%, p=0.021），且术后恶心呕吐PONV发生率更高（21.2% vs. 9.6%, p=0.019）。住院时长分布差异显著，基于阿片类药物组住院≥12小时的比例更高（28.8% vs. 7.7%, p<0.001）。
主要结果
未校正回归分析显示，基于阿片类药物多模式镇痛与手术室出口中度疼痛风险升高（OR 21.15, 95% CI 9.76–45.84, p<0.001）、术后15分钟中度疼痛风险升高（OR 3.91, 95% CI 1.22–12.52, p=0.011）、补救镇痛需求增加（OR 2.57, 95% CI 1.20–5.49, p=0.019）及PONV风险升高（OR 2.55, 95% CI 1.13–5.75, p=0.017）相关。有序回归分析表明，基于阿片类药物镇痛与住院时间延长相关（OR 5.42, 95% CI 2.36–12.45, p<0.001）。在多变量模型中（校正年龄、ASA分级、BMI和手术组），基于阿片类药物镇痛仍独立与手术室出口中度疼痛（校正OR 18.29, p<0.001）、术后15分钟中度疼痛（校正OR 7.02, p=0.016）、补救镇痛需求（校正OR 11.63, p=0.003）及住院时间≥12小时（校正OR 4.32, p=0.001）相关。PONV在校正后无显著差异（校正OR 1.76, p=0.504）。
其他分析（分层分析）
按手术组分层后，在第1组和第2组中，基于阿片类药物镇痛均与手术室出口中度疼痛强相关（第1组OR 33.88, p<0.001；第2组OR 10.63, p<0.001）。在第2组中，基于阿片类药物镇痛还与术后15分钟中度疼痛（OR 12.14, p=0.013）和住院时间≥12小时（OR 9.57, p<0.001）相关，而在第1组中这些关联未达统计学意义。补救镇痛需求在第1组中显著升高（OR 10.22, p=0.002），在第2组中无显著差异。
讨论与结论
讨论部分指出，本研究发现基于阿片类药物多模式镇痛与更高的早期术后疼痛水平、更多的补救镇痛需求和更长的住院时间相关，但这些结果必须在显著的基线异质性背景下解读。基于阿片类药物的方案更多用于创伤较大的手术（如腹壁成形术和联合体部轮廓手术），而无阿片类药物策略主要用于创伤较小的手术（如鼻整形术），提示镇痛选择与预期手术疼痛紧密对齐，而非作为独立的结局决定因素。分层分析进一步支持了这一解释，效应量因手术类型而异。患者相关因素（年龄、BMI、合并症）也促成了组间差异。术后恶心呕吐在校正后无显著差异，可能与标准化止吐预防措施有关。住院时间延长这一发现需谨慎解读，因出院时机受多种因素影响，手术复杂性可能起主导作用。总体而言，研究结果支持个体化的、针对特定手术的围术期疼痛管理方法，而非通用的减少阿片类药物策略。局限性包括回顾性单中心设计、基线差异导致的混杂偏倚、镇痛方案非标准化以及疼痛结局基于分类VAS评分。结论部分强调，多模式镇痛策略与术后疼痛模式和住院时长的差异相关，基于阿片类药物的方案更常用于范围更大的手术且与较差早期结局相关，而无阿片类药物策略主要用于创伤较小手术；这些发现应在手术异质性和混杂因素的背景下解读，支持针对特定手术和患者特征的个体化镇痛方法，未来需前瞻性研究以更好定义镇痛策略的独立贡献。
