麻醉下手法松解术后冻结肩肩胛盂骨折的临床结局

《JSES International》：Clinical Outcomes of Glenoid Fractures Following Manipulation Under Anesthesia for Frozen Shoulder

　　

背景：冻结肩（frozen shoulder, FS）通常接受保守治疗，但对于难治性病例，可行麻醉下手法松解术（manipulation under anesthesia, MUA）。尽管MUA可快速改善关节活动度（range of motion, ROM）和疼痛，但存在医源性损伤风险，包括肩胛盂骨折。本研究探讨了MUA术后肩胛盂骨折的发生率及其临床影响。方法：研究人员回顾性分析了2013年至2023年间接受MUA治疗的301例原发性冻结期FS患者。采用X线平片、超声及Garth位评估肩胛盂骨折，必要时行计算机断层扫描（computed tomography, CT）。患者分为骨折组和非骨折组。结局指标包括症状持续时间、ROM、疼痛评分（数字评定量表[Numeric Rating Scale, NRS]）和日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分，分别在术前及术后1、3、6个月进行评估。结果：影像学检测到的肩胛盂骨折发生率为1.7%（5例），均为Ideberg Ia型，无关节不稳。骨折组MUA前症状持续时间显著更长（12个月 vs. 6个月，p = 0.0199）。两组术后ROM、NRS及JOA评分均无显著差异。结论：MUA术后肩胛盂骨折罕见且轻微。本研究队列中未检测到对短期结局的不良影响，但骨折病例数较少限制了分析效能。MUA仍是治疗难治性FS安全有效的选择。

冻结肩（frozen shoulder, FS）是一种以肩关节疼痛和活动范围受限为特征的疾病，常见于中老年人，一般人群患病率约2%–5%，女性约为男性的4倍。其自然病程可分为冻结期、冰冻期和解冻期。约90%的患者经保守治疗可获改善，但难治性病例需要手术干预。麻醉下手法松解术（manipulation under anesthesia, MUA）与关节镜下关节囊松解术（arthroscopic capsular release, ACR）是两种主要术式。MUA操作简单、耗时短且无需关节镜设备，尤其适合保守治疗无效的冰冻期患者。然而，MUA需在麻醉下对肩关节进行多方向强制被动活动，存在造成医源性损伤的风险，如肱骨近端骨折、肩胛盂骨折、肩关节脱位、肩袖撕裂等。其中，肩胛盂骨折对术后临床进程的影响尚缺乏专门研究。为此，Shin Osawa等人开展了一项单中心回顾性研究，假设MUA虽可导致一定频率的肩胛盂骨折，但不会显著损害最终临床结局，旨在明确其发生率和临床影响。研究回顾性收集了2013年至2023年间301例原发性冻结期FS患者，所有患者均接受标准程序MUA，术后常规行X线平片和超声检查，对筛选阳性或疑似骨折者行计算机断层扫描（computed tomography, CT）。根据影像结果将患者分为骨折组（5例）和非骨折组（296例），比较两组术前及术后1、3、6个月的关节活动度（range of motion, ROM）、数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）疼痛评分和日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）功能评分。结果显示，影像学检出的骨折发生率为1.7%（5例），均为Ideberg Ia型，即关节盂前下缘小撕脱骨折，无关节不稳；骨折组MUA前症状持续时间显著长于非骨折组（12个月 vs. 6个月，p = 0.0199）；两组术后各项临床指标均无显著差异。结论认为，MUA后肩胛盂骨折罕见且轻微，未对短期临床结局产生不良影响，MUA仍是难治性FS安全有效的治疗选择，该研究发表于《JSES International》。

技术方法方面，该研究主要采用了以下关键技术：①超声引导下C5和C6神经根阻滞麻醉后实施标准MUA；②术后对所有患者系统进行X线平片（包括真正的肩胛骨前后位、肩胛Y位、Garth位）和超声检查，对骨折或疑似者行CT（含三维CT）以明确分型；③临床评估采用JOA评分法测量ROM，NRS评估疼痛，JOA评分评估功能；④统计学方法使用Mann-Whitney U检验和Fisher精确检验。样本队列来源为单一医院2013–2023年间301例患者。

结果部分：
患者人口学特征：骨折组与非骨折组在年龄、性别和体质指数（body mass index, BMI）方面均无显著差异，但骨折组术前症状持续时间显著更长（12个月 vs. 6个月，p = 0.0199）。
骨折发生率与分型：通过X线平片、超声及必要时的CT检查，检出骨折5例（1.7%），均为Ideberg Ia型，骨折块小且无关节不稳。
关节活动度变化：术后1、3、6个月随访时，两组前屈、外展、外旋及内旋的ROM改善程度均无显著差异（p > 0.05）。
疼痛评分变化：静息痛、夜间痛及运动痛的NRS评分在两组间各时间点均无显著差异（p > 0.05）。
功能评分变化：JOA评分在两组间各时间点亦无显著差异（p > 0.05）。

讨论部分总结了本研究的要点：肩胛盂骨折发生率低，本研究中1.7%与既往报道的1.2%相近，但常规前后位或肩胛Y位难以发现小骨折，因此实际发生率可能被低估，本研究常规采用Garth位（顶斜位）明显提高了前下盂缘骨折的检出率。骨折组症状持续时间较长，推测可能与长期关节囊挛缩需要更大操作力有关，但此仅为假设。所有骨折均小而稳定，不影响术后康复，因此MUA获得的关节囊松解益处超过了骨损伤的负面影响。比较MUA与ACR，既往meta分析显示ACR虽在≥12个月随访时疼痛改善在统计学上优于MUA，但未达到最小临床重要差异；而ACR组严重并发症（如感染、神经损伤需再手术）发生率更高。当前证据不支持ACR在长期结局上明显优于MUA，治疗选择应个体化。本研究也存在局限，如骨折病例数少导致统计效能不足、随访时间仅6个月、未评估骨密度等。

研究结论翻译如下：本研究中，研究人员遇到5例MUA治疗FS后发生肩胛盂骨折。所有骨折均稳定，允许与非骨折病例相同的术后康复方案，临床结局相当。因此，虽然肩胛盂骨折是MUA的罕见并发症，但大多数不会对临床病程产生不利影响，支持MUA作为难治性FS的有效治疗选择。