《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：In third-generation humeral Intramedullary Nailing of Proximal Humerus Fractures, a More Medial and Posterior Starting Point Improves Alignment, and Alignment Improves with Surgeon Experience
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背景：本研究评估了第三代肱骨髓内钉（IMN）治疗肱骨近端骨折（PHFs）时，进钉点如何影响影像学骨折对线，以及术者经验是否随时间推移改善影像学对线。
方法：对2021年3月至2023年10月期间由单一术者采用IMN治疗的18岁以上PHF患者进行回顾性研究。资深
背景：本研究评估了第三代肱骨髓内钉（IMN）治疗肱骨近端骨折（PHFs）时，进钉点如何影响影像学骨折对线，以及术者经验是否随时间推移改善影像学对线。
方法：对2021年3月至2023年10月期间由单一术者采用IMN治疗的18岁以上PHF患者进行回顾性研究。资深研究人员在固定前使用带有外侧Herzog弯曲的第三代短型肱骨近端钉（Stryker公司；密歇根州卡拉马祖）复位骨折。在正位（AP）片上，研究人员测量从进钉点到外侧关节缘和头外侧边缘的距离（毫米（mm））以及相对于头宽度的比值。在侧位片上，研究人员测量从进钉点到头前缘的距离（mm）以及相对于头宽度的比值。研究人员测量了正位和侧位片上相对于骨干的角度和移位。“可接受”复位定义为颈干角（NSA）>130?且正位片移位<20%，以及侧位片角度在-5?至5?之间且移位<20%。采用Logistic回归和线性回归分析进钉点测量值与复位参数的相关性。采用受试者工作特征曲线（ROC）确定导致充分复位的正位和侧位影像学进钉点截断值。
结果：34例患者中有33例符合纳入标准。在正位片上，更内侧的进钉点与更大的NSA相关（β=0.34，p=0.030）且残余内翻对线的风险更低（OR 0.87，p=0.045）。在侧位片上，更后侧的进钉点与避免移位>20%相关（OR 0.57，p=0.017）。ROC分析显示，进钉点位于距外侧关节缘内侧至少4.2 mm处可使NSA>130，敏感性为80%，特异性为75%（AUC 0.76）。在侧位片上，进钉点位于后方至少18.2 mm处可使移位<20%，敏感性为81%，特异性为86%（AUC 0.85）。随着时间推移，复位效果得到改善，12例之后内翻对位的发生率降低。
结论：采用IMN治疗PHF时，更内侧和更后侧的进钉点可改善角度和移位。存在学习曲线，12例之后内翻对位的发生率降低。
一、研究背景与目的
肱骨近端骨折（proximal humerus fractures, PHFs）是常见的老年骨质疏松性骨折，其治疗方案包括保守治疗、切开复位内固定（open reduction internal fixation, ORIF）以及髓内钉（intramedullary nailing, IMN）固定。近年来，由于IMN作为一种潜在微创技术的优势，对其用于PHF的兴趣日益增长。然而，早期一代髓内钉因设计缺陷（如直钉直径过大、近端锁定选项不足）导致复位丢失、畸形愈合或不愈合；第二代弯钉则迫使在大结节（greater tuberosity, GT）处选择更靠外的进钉点，造成冈上肌腱损伤，增加术后僵硬和持续性肩痛的风险。尽管现代第三代植入物通过更短、更直的钉体设计和近端角稳定结构（如交锁螺钉、螺旋刀片等）减少了并发症，但关于肱骨进钉点的最佳位置如何影响复位质量的研究仍然匮乏。鉴于此，本研究旨在探讨第三代肱骨IMN治疗PHF时，进钉点位置如何影响整体影像学对线，并探索术者经验是否随时间推移改善影像学对线。该论文发表于《JSES Reviews, Reports, and Techniques》。
二、主要技术方法
这是一项回顾性研究，纳入了2021年3月至2023年10月期间由同一资深术者采用T2 Proximal Humeral Nail（一种第三代短型肱骨近端钉，Stryker公司）治疗的34例18岁以上PHF患者，最终33例纳入分析。手术采用仰卧位平透光手术台，经前外侧三角肌劈开入路显露并复位骨折，随后在锁骨肩峰端前方经皮建立更内侧的进钉点。研究人员利用已知的钉直径校准图像存档与通信系统（picture archiving and communication system, PACS）上的测量系统，在术后即刻影像上测量进钉点距离（正位片：距外侧关节缘距离dist-art、距头外侧缘/大结节距离dist-APhead；侧位片：距头前缘距离dist-LAThead），并将其转换为占头宽度的百分比。同时测量正位片的颈干角（neck-shaft angle, NSA）和移位（AP-transl），以及侧位片的角度（LAT-ang）和移位（LAT-transl）。采用Logistic回归和线性回归分析进钉点与复位参数的相关性，并通过受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic curve, ROC）确定获得满意复位的进钉点截断值。
三、研究结果
1. 正位片颈干角（NSA）：
研究发现，更内侧的进钉点可预测避免内翻对位。具体而言，进钉点距外侧关节缘的距离（dist-art）每增加1 mm，NSA平均增加0.93°（β=0.93，p=0.013）；进钉点距外侧关节缘的百分比（%-art）每增加1%，NSA平均增加0.34°（β=0.34，p=0.030），且发生NSA<130°的内翻风险降低（OR 0.87，p=0.045）。相比之下，以大结节外侧缘为参照的测量值无显著相关性。
2. 正位片外科颈移位（AP-transl）：
更内侧的进钉点同样与减少外科颈移位的趋势相关，但未达到统计学显著性。%-art增加与移位减小相关（β=-0.31，p=0.099），dist-art增加也与移位减小相关（β=-0.75，p=0.11）。
3. 侧位片角度（LAT-ang）：
进钉点位置与侧位片角度无显著关联。更后侧的进钉点虽显示出减少角度异常的趋势，但未达统计学意义。
4. 侧位片移位（LAT-transl）：
更后侧的进钉点可显著避免侧位片上的过度移位。进钉点距头前缘的距离（dist-LAThead）每增加1 mm，发生移位>20%的风险降低43%（OR 0.57，p=0.017）。
5. ROC分析确定的进钉点截断值：
正位片上，进钉点位于距外侧关节缘内侧至少4.2 mm处，可获得NSA>130°，敏感性80%、特异性75%（AUC 0.76）；若以百分比计，进钉点位于距外侧关节缘内侧至少8.4%头宽度处，敏感性84%、特异性75%（AUC 0.77）。侧位片上，进钉点位于头前缘后方至少18.2 mm处，可获得侧位移位<20%，敏感性81%、特异性86%（AUC 0.85）。
6. 学习曲线分析：
将患者按手术时间顺序排列，发现前12例中有5例（41.7%）出现NSA<130°的内翻对位，而后续21例中仅有3例（14.3%），表明术者经验积累后内翻对位率下降（p=0.105，未达统计学显著性）。
7. 骨折类型的影响：
比较2部分骨折与3部分骨折的复位效果，2部分骨折中50.0%（11/22）获得可接受复位，3部分骨折中63.6%（7/11）获得可接受复位，差异无统计学意义（p=0.458），提示进钉点技术不受骨折复杂程度影响。
四、讨论与结论
本研究表明，更内侧的进钉点有助于避免内翻对位，更后侧的进钉点有助于避免矢状面残留移位，这与既往胫骨、股骨髓内钉研究中强调进钉点重要性的结论一致。研究同时提供了毫米级和百分比两种测量方式，便于术中根据患者个体解剖进行操作。局限性包括：单中心、单一术者、样本量较小；进钉点与对位之间的关联可能源于复位良好后才允许选择更内侧/后侧的进钉点，因果关系尚不明确；缺乏临床结局指标和旋转对位的评估。未来需更大样本研究进一步验证并探索并发症率和患者报告结局。
研究结论翻译： 采用IMN治疗PHF时，更内侧和更后侧的进钉点可改善角度和移位。复位能力的提升不受骨折复杂程度影响。存在学习曲线，12例之后内翻对位的发生率降低。
